肿瘤诊治变革引发肿瘤学教学变革,该文是变革方面有关论文范文文献跟肿瘤学和诊治和变革相关论文范文数据库.
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摘 要：恶性肿瘤的药物治疗历经由“细胞毒性药物到靶向治疗到免疫治疗”的三次重大变革和发展,进入“大数据、智能化、精准化、高效低毒”的诊治新时代.随着肿瘤学诊断和治疗的快速发展,对于肿瘤专业的研究生及临床医生也提出了更搞得要求.本文根据肿瘤领域的重大变革和未来发展方向,对于肿瘤学教学的思维和模式变革进行探讨.
关键词：精准医学；临床肿瘤学；医学教育；课程设置；
中图分类号：R-4 文献标志码：A 文章编号：
在我国,肿瘤发病率逐年攀升,以每年10%的速度增长,每一分钟就有6 人被诊断为恶性肿瘤.而且,值得关注的是我国癌症死亡人数约占全球总数的四分之一[1].随着抗肿瘤药物不断取得发展和突破,肿瘤内科的诊治模式经历了3 次革命性的改变：化学治疗到靶向治疗到免疫治疗.随着基因组学、生物信息技术、人工智能领域以及对肿瘤发生发展机理认识的不断深入,肿瘤的诊治进入“大数据、智能化、精准化、高效低毒”的新时代.在这个快速发展的过程中,对肿瘤专业的研究生、肿瘤专科医生的教学思维与知识体系提出了巨大的挑战.如何能够在这样的背景下做好肿瘤学的教学工作是本文探讨的重点.
1 建立新型知识框架体系的教学目标
2017 年,《中国肿瘤的现状和趋势》报告中提到：肿瘤的诊治进展已进入“基于基因的肿瘤数据分析和精准诊疗”阶段,为适应临床快速发展的节奏,通过前沿课程的设置的理论教学,结合不断引入肿瘤诊治新技术的实践教学,实现建立新型知识框架体系的教学目标.
1.1 前沿课程设置的必要性
肿瘤内科医师及肿瘤学研究生不仅应该具有扎实的大内科基础,更加需要学习肿瘤流行病学、肿瘤病理学、肿瘤药理学、分子生物学、影像学、等方面的知识,随着诊治方面的迅猛发展,对于数据库应用、肿瘤免疫学知识的掌握,建立完整、系统、前沿的知识体系,使得肿瘤学科医生和肿瘤专业研究生在临床和科研方面有更广阔的思路.
对于肿瘤学研究生和肿瘤专科医生科研能力培养的课程设置,需要有一定的前瞻性,能够适应肿瘤学科快速发展的节奏.因此,相关课程设置应包括：临床研究设计思路、肿瘤相关数据库应用,人工智能软件应用,临床数据质量管理、文章撰写规范等.这些课程的设置有助于在临床工作中逐步对于临床工作进行总结,思考和提炼科学问题,进而提出科研假说,进行相应的回顾性或者前瞻性研究.
随着生物信息技术的快速发展,学会运用各类数据库的技能占据了越来越重要的地位.到目前为止,在肿瘤方面已有oncomine 和TCGA 这两个数据库可供分析参考[2].相关课程可通过介绍数据库的基本情况,包括数据处理、整合、数据水平及类型、统计分析方法,全面认识数据库.这类数据库将对癌症生物学、基因组学技术、生物储藏库和生物信息学领域的最新成果得到协调发展和最佳应用.通过对于癌症突变谱、基因表达数据以及相关的临床信息,有利于发现新的生物标记物或新的治疗靶点,科学合理的应用肿瘤相关数据库可以使得科研工作尤其是肿瘤研究事半功倍.
1.2 不断引入肿瘤诊治新技术
在肿瘤学领域,人工智能IBM Watson 已落户中国,并在十余家医院落地,提供肿瘤解决方案,开始为病人服务.其具有多方面的优势：能够辅助医生完成医学影像识别进行医学诊断、基于完整的数据快速进行治疗方案决策、利用大数据研究药物新用途以及慢病管理,以及探索肿瘤抗药性.这就要求肿瘤专科医生和肿瘤学研究生掌握相应的软件应用,结合人工智能与专家经验双方面的优势,实现患者临床获益最大化.虽然这人工智能辅助诊治系统已在国内开始应用,但是这方面的教学内容目前尚未形成知识体系及专家共识,急需通过相关课程以及规范化培训来使得更多的肿瘤专科医生及肿瘤学研究生快速熟悉相关知识和技能.教学主要方式有多媒体辅助教学、案例实战演练、自主学习等三种类型,激发大家的学习兴趣,并在实践中不断汇总遇到的问题,通过专家集中答疑来提高.
2 将前沿信息融入临床实践
临床医学是一门实践科学,对于肿瘤患者的诊治体会,不仅需要理论和书本知识,更多更重要的是来源于日常实践.因此,在肿瘤学教学方向上,更强调积极将国内外开展、指南中推荐的热点技术：第二代测序（NGS）、3D 打印等技术等应用于临床实践.在肿瘤内科诊疗中,非小细胞肺癌（NSCLC）中腺癌的诊治首先进入依据各类标记物（基因突变、免疫组化、循环DNA 等）指导下的精准治疗模式,利用第二代测序技术得出的结果,不同位点基因突变应用不同的靶向药物,同时根据免疫组化PD-L1、肿瘤突变负荷TMB 等指标判断是否为PD-1/PD-L1 等这类免疫检测点药物治疗的优势人群[3].在日常教学过程中,通过讲解测序报告的意义、解读患者治疗疗效与基因检测的关系,能够使肿瘤内科医生更深刻的记忆和理解前沿信息为诊疗带来的变革.
此外,随着国内多个小分子靶向药物,以及国内外免疫检测点治疗药物的迅猛发展,积极参与国内外国中心临床实践,能够在药物上市前就获得对该药物详细的观察和宝贵的第一首资料.注重对于肿瘤内科医生和肿瘤学医学生在临床试验资质方面的培养也成为了教学中的重要组成部分.
3 联合多种教学模式应用的教学路径
3.1 MDT 模式
肿瘤的局部治疗手段已由创伤较大的传统手术治疗方式逐步向微创治疗发展,包括：达芬奇机器人手术、射频消融、微波消融、纳米刀消融等介入治疗.以及三维适形放疗、调强适形放疗、图象引导放疗等各种新型放疗设备的应用,为肿瘤的局部治疗提供了更多选择.而全身治疗的药物发展也发生了革命性的改变,这就要求对于肿瘤患者进行多学科综合治疗的模式（Multi Diciplinary Treatment,MDT）,也称为多学科综合治疗协作组,核心是以患者为中心的多学科综合治疗模式更能让患者获益[3].
MDT 治疗模式是一种新的肿瘤治疗模式,是由多个肿瘤相关学科的专家组成治疗组,通过多学科会诊及学术探讨,从而对某些疑难病例提出最佳的诊疗措施,最后由相关学科单独或者联合执行该治疗方案[4-5].MDT 在国外的大型医院已经成为疾病治疗的重要模式,英国癌症诊治指南规定：所有确诊肿瘤的病人在接受治疗前必须经过相关MDT 会诊,我院肿瘤专业目前已建立肺癌、乳腺癌、肝胆胰肿瘤、胃癌、结直肠癌、泌尿系肿瘤MDT 团队.针对患者的手术时机、微创治疗时机、药物治疗目标及疗效评估有了更加明确的目标.同时肿瘤专业的姑息治疗MDT 团队：致力于解决肿瘤性疼痛、营养、心理疏导等最能改善患者生活质量的问题,收到了患者及家属的深深信赖,好评如潮.医生及医学生在这个过程中能够收获与疾病相关的各科室专家的诊疗思维的不同角度,以及循证医学证据的推荐力度,在规范诊疗中体会个体化差异.
3.2 PBL 模式
PBL（problem-based learning）模式即以问题为基础的教学模式,是以学生为主体,教师为引导的新型教学模式,是近年来在国际上受到广泛重视的一种教学模式,教学过程包括“提出问题—建立假设—收集资料—论证假设—总结” 5 个阶段,强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境,通过合作解决问题来学习隐含于问题背后的科学知识,提升解决问题的技能.PBL 教学模式,在教学过程中能充分发挥学生的主体作用,培养其自主学习、合作学习和研究性学习的能力,使其在课堂和实践参与中掌握知识内容,在我院研究生肿瘤专业教学中收到了良好的教学效果.
PBL 教学时采用分组式、讨论式教学,可以最大限度地调动每个学生的主动性和积极性,并且通过激烈的讨论甚至辩论,并由上级医生、带教老师进行点评和讲解,补充漏点、解决难点,突出重点,不仅强化了学生对于知识点的理解和记忆,更提高了自信心,增强了勇气,在讨论和辩论中提高自己的逻辑思维能力、语言组织能力、辩论才能、PPT 制作能力.由于讨论的问题是提前布置给每个学生,并要求每个学生利用课余时间通过教材、文献、图书或网络新媒体等途径寻找问题的答案,因而PBL 教学模式能提高学生自我获取知识的能力.
4 培养追踪前沿信息习惯的教学思路
教学中一方面包含了对于基础知识的掌握和应用,更重要的一方面是对于本专业前沿进展信息的追踪、理解和思考.网络课程是近年来新出现的新型网络教学资源,最早在2008 年由美国新墨西哥州圣胡安学院的高级教学设计师 DidPenrose 提出的.在肿瘤学诊治快速发展的时代,充分利用新媒体平台、网络公开课、会议同步直播等方式,针对某一具体问题或某个瘤种,传递特定的知识内容,教学主题突出,教学指向明确.能够达到事半功倍的学习效果.微信公众号、App软件、肿瘤相关资讯的微信能够提供对于NEJM、Lancet、Nature、Cell、JCO 等世界顶尖杂志,以及美国肿瘤学年会（ASCO）、欧洲肿瘤学年会（EO）、中国肿瘤学年会（CSCO）等国外、国内大型肿瘤学会议中肿瘤学前沿进展信息的中文翻译、专家评述、热点解析等值得肿瘤专业医生和医学生持续追踪的信息.利用获取前沿信息,对临床实践中的病例进行深入分析,不但能够在治疗方案的瓶颈中积累更多的突破点,更能为患者提供更多的治疗选择.同时,追踪前沿信息,对于研究生的课题方向的选择亦有启发和帮助.
综上所述,针对我国肿瘤学教学现状,在肿瘤学教学的探索过程仍有很长的路要走.在完善肿瘤学课程体系的基础上、更加需要不断更新肿瘤学的教学理念,推动教学模式改革、充分利用网络资源,通过提高肿瘤学教学质量,为培养出更多的肿瘤学理论知识扎实、具有良好临床思维能力及医患沟通能力,掌握更多肿瘤学前沿知识,为患者提供更多治疗选择的肿瘤学专科人才,从而提高我国肿瘤综合诊治水平,使得患者有更多临床获益.
参考文献：
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作者简介：张帆（1984.06--）；性别：女,籍贯：北京人,学历：博士,毕业于 解放医院；现有职称：副主任医师；研究方向：肿瘤免疫与靶向治疗；医学研究生教育；
通信作者：杨俊兰,女,主任医师,副教授.解放军医学院,肿瘤内科,100853
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