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1.肿瘤营养的必要性？
在我国,恶性肿瘤患者居高不下.其营养不良发生率很高,并且后果十分严重.营养不良严重危害患者的治疗反应、生存时间、生存质量,还造成巨大的社套狂济损失和医疗资源浪费.
越来越多的研究证实,营养支持不仅可以改善营养不良、提高患者对治疗的耐受性及敏感性、减少并发症、提高生存质量,而且可以调节肿瘤异常代谢、抑制肿瘤生长、延长生存时间,因此,营养支持应该成为肿瘤患者最基本、最必需的治疗措施、肿瘤治疗的重要环节以及肿瘤治疗的重要组成,并成为一种独立的肿瘤治疗方法——肿瘤营养疗法（CNT）及肿瘤代谢调节疗法（CMRT）.
2.肿瘤营养基本概念
营养不良通常是因为在实际中,摄入的营养少或者过量,或者存在比例问题,不能符合人的身体需要,因此造成了细胞和组织,以及器官的破坏.美国最新专家共识认为营养不良是一种急性、亚急性或慢性营养状态,包括不同程度的营养过量或营养不足,伴或不伴炎症活动,导致机体组成的改变和功能的降低.肿瘤营养不良特指营养不足,其发病情况具有如下特征：恶性肿瘤高于良性疾病,实体瘤高于血液肿瘤,消化道肿瘤高于非消化道肿瘤,上消化道肿瘤高于下消化道肿瘤,老人高于非老人.
3.如何进行肿瘤营养？
3.1 适应证肿瘤营养疗法
其目的并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良,其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤.由于所有荷瘤患者均需要代谢调节治疗,所以,其适应证为：①荷瘤肿瘤患者；②营养不良的患者.
3.2 能量与蛋白质理想的肿瘤患者的营养治疗
对于这种患者的治疗,需要完成两个达标：即能量达标、蛋白质达标.研究发现：单纯能量达标,而蛋白质未达标,不能降低病死率.低氮、低能量营养支持带来的能量赤字及负氮平衡,高能量营养支持带来的高代谢负担均不利于肿瘤患者.ESPEN2009 年指南建议：肿瘤患者能量摄入推荐量与普通健康人无异,即卧床患者20~25kcal（/ kg·d）,活动患者25~30kcal/（kg·d）.同时区分肠外营养与肠内营养,建议采用20~25kcal/（kg·d）计算非蛋白质能量（肠外营养）,25~30kcal/（kg·d）计算总能量（肠内营养）.应该考虑患者的应激系数和活动系数.由于REE 升高,由于放疗、化疗、手术等应激因素的存在,肿瘤患者的实际能量需求常常超过普通健康人,营养治疗的能量最少应该满足患者需要量的70%以上.
蛋白质需要量应该满足机体100%的需求,推荐范围最少为1g/（kg·d）,到目标需要量的1.2~2g/（kg·d）之间.肿瘤恶液质患者蛋白质的总摄入量（静脉+口服）应该达到1.8~2g/（kg·d）,BCAA 应该达到≥0.6g/（kg·d）,EAA 应该增加到≥1.2g/（kg·d）.严重营养不良肿瘤患者的短期冲击营养治疗阶段,蛋白质给予量应该达到2g/（kg·d）；轻、中度营养不良肿瘤患者的长期营养补充治疗阶段,蛋白质给予量应该达到1.5g/（kg·d）[1.25~1.7g/（kg·d）][10-14].高蛋白饮食对肿瘤患者有益.
非荷瘤状态下三大营养素的供能比例与健康人相同,为：碳水化合物50%~55%、脂肪25%~30%、蛋白质15%；荷瘤患者应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例,提高蛋白质、脂肪的供能比例.按照需要量100%补充矿物质及维生素,根据实际情况可调整其中部分微量营养素的用量.
3.3 利用五阶梯治疗模式
对于营养不良的患者,可以利用五阶梯治疗方法：首先选择营养教育,然后依次向上晋级选择ONS、完全肠内营养（TEN）、部分肠外营养（PPN）、全肠外营养（TPN）.参照ESPEN 指南建议,当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时,应该选择上一阶梯.
由于肿瘤本身的原因、治疗不良反应的影响,肿瘤患者常常不想口服、不愿口服、不能口服、不足口服,此时,通过肠外途径补充口服摄入不足的部分,称为补充性肠外营养（SPN）,又称部分肠外营养（PPN）.SPN 或PPN 在肿瘤尤其是终末期肿瘤、肿瘤手术后、肿瘤放疗、肿瘤化疗中扮演重要角色,有时甚至起决定作用.研究发现：在等氮等能量条件下,与TEN相比,PEN+PPN 能够显著改善进展期肿瘤患者的BMI、生活质量及生存时间.肠外营养推荐以全合一（all-in-one,AIO）的方式输注,长期使用肠外营养时推荐使用经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）、中心静脉导管（CVC）或输液港（port）,后者更好.输液港可以长期留置,以备后用,不影响患者的形象,不妨碍患者的日常生活及社会活动如洗浴、社交、工作,从而提高患者的生活质量.
4.如何评估疗效？
对于肿瘤患者来说,进行肿瘤营养应当是越早越好.在实际中可能产生效果比较慢,建议以4 周为一个疗程.
营养干预的疗效评价指标分为三类：①快速变化指标：为实验室参数,如血常规、电解质、肝功能、肾功能、炎症参数（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、营养套餐（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸）、血乳酸等,每周检测1~2 次.②中速变化指标：人体测量参数、人体成分分析、生活质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估（双径法）、PET-CT代谢活性.每4~12 周评估一次.③慢速变化指标：生存时间,每年评估一次.
5.如何进行饮食指导？
对于肿瘤患者,饮食有着同样重要的作用.合理的饮食指导能够增加食物摄入量,避免肿瘤治疗过程中出现的体重丢失或者导致治疗的中断.如果饮食指导不能满足需求,需要开始人工营养（ONS,管饲,PN）.
5.1 制订一份食物计划表将每天的食物分成5~6 餐,以小分量的形式提供营养丰富的食物,患者更容易接受小分量的食物.5.2 在愉快的环境、与愉悦的对象、充足的时间享用制作精良、丰富多样、美味可口的食物.
6.如何进行家居康复指导？
6.1 保持理想体重使之不低于正常范围的下限值,每2 周定时（早晨起床排便后空腹）称重一次并记录.任何不明原因（非自主性）的体重丢失>2%时,应该及时回医院复诊.
6.2 节制能量每餐7~8 分饱最好,不能过多,也不能过少,非肥胖患者以体重不下降为标准.但是切忌饥饿.
6.3 增加蛋白质摄入量,乳、蛋、鱼、肉、豆是优质蛋白质来源.总体上说,动物蛋白质优于植物蛋白质,乳清蛋白优于酪蛋白.荤素搭配（荤∶素等于1：2）.控制红肉（猪肉、牛肉、羊肉）及加工肉（如香肠、火腿）摄入.
6.4 积极运动每周不少于5 次,每日30~50 分钟的中等强度运动,以出汗为好.即使是卧床患者也建议进行适合的运动（包括手、腿、头颈部及躯干的活动）.肌肉减少的老年患者提倡抗阻运动.
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