精细化护理在腔镜下甲状腺切除术患者围手术期中的应用,该文是有关甲状腺毕业论文怎么写与甲状腺切除术和腔镜和精细化有关论文如何写.
甲状腺论文参考文献：
【摘 要】目的探讨精细化护理在腔镜下甲状腺切除术患者围手术期中的应用效果.方法将我院2015年1—12月甲状腺外科收治的腔镜下甲状腺切除术患者52例作为对照组,2016年1—12月收治的腔镜下甲状腺切除术患者56例作为研究组.对照组实施常规护理,研究组实施精细化护理,比较两组患者术后并发症发生率及围手术期护理质量评分（GPNCS）情况.结果研究组患者术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）,患者GPNCS量表的身体护理、支持、医务人员特征、护理过程维度及总分均高于对照组（P<0.05）.结论精细化护理应用在腔镜下甲状腺切除术患者围手术期可降低术后并发症发生率,提升围手术期护理质量,值得临床推广应用.
【关键词】精细化护理；腔镜；甲状腺切除术；围手术期；应用
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.14.025
甲状腺切除术是治疗甲状腺疾病的常见方式,传统开放手术甲状腺切除后,患者颈部瘢痕明显,严重影响美观,增加患者心理负担,降低生活质量［1］.随着现代医学模式向生物-心理-社会医学模式转变及居民对美观的需求提升,生活质量日渐成为评价手术效果的重要指标,这极大地推动了微创手术的发展,腔镜下甲状腺切除术是新型的自然腔道内镜手术［2］,其具有微创、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短、颈部不留瘢痕等优势［3］.良好的围手术期护理可确保手术效果,本研究将精细化护理模式应用在56例腔镜下甲状腺切除术患者中,效果满意,现报道如下.
1资料与方法
1.1临床资料将我院2015年1—12月甲状腺外科收治的腔镜下甲状腺切除术患者52例作为对照组,2016年1—12月收治的腔镜下甲状腺切除术患者56例作为研究组.对照组中男17例,女35例；年龄20~64岁,平均年龄（39.2&plun;9.1）岁；诊断：结节性甲状腺肿21例,甲状腺瘤16例,甲状腺功能亢进13例,其他2例；文化程度：初中及以下28例,高中及中专16例,大专及以上8例.研究组中男20例,女36例；年龄18~62岁,平均年龄（38.7&plun;9.3）岁.诊断：结节性甲状腺肿24例,甲状腺瘤18例,甲状腺功能亢进12例,其他2例；文化程度：初中及以下30例,高中及中专19例,大专及以上7例.两组患者在性别、年龄、诊断及文化程度等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性.
1.2手术方法患者气管插管全身麻醉,平卧位双下肢分开,肩部加垫软枕,枕头圈固定头部,头稍向后倾10°~20°,胸骨切迹上1~2 cm处顺颈横纹处做约2 cm切口,切口保持中线对称,后依次将皮肤、皮下组织切开,小甲状腺拉钩将切口左右皮肤拉开,确保腔镜术野充分,插入腔镜,充分显露甲状腺腺叶,在显示器监控下完成手术,切除的甲状腺标本送快速冰冻病理检查,若为恶性,则中转切开并行淋巴结清扫,彻底止血,缝合关闭颈前肌群、颈白线,常规留置引流管至残腔内经操作孔导出,术后监测引流量,若引流量<30 ml/d,则术后24~48 h内拔除引流管,若超过30 ml/d,则继续保留引流管至72 h后视引流液量拔除.
1.3护理方法对照组实施常规护理,针对手术操作及术后恢复开展基础护理,如辅助检查、健康宣教、营养指导、生命体征监测、呼吸道管理、并发症预防等.研究组实施精细化护理服务,具体如下：
1.3.1术前精细化护理（1）健康教育.重点强调腔镜下甲状腺切除术具有切口小、术后恢复快、疼痛轻的优点,强调其在临床应用情况,说明手术过程,提升患者配合手术的依从性；其次对术后可能出现的情况做必要的解释说明,使患者对术后有心理预期,并对可能出现的情况作出指导性措施,指导患者如何应对,提升患者自我管理水平；最后说明腔镜下甲状腺切除术与常规手术比较手术时间略长,这与腔镜设备、腔镜手术条件创建及腔镜操作有关,无需担忧手术的安全性.（2）心理护理.健康宣教的目的是提升患者手术信心,加强配合依从性,稳定情绪,但部分患者入院前即已存在明显的负面情绪,或经健康宣教后无法缓解,则需实施心理护理,护理人员耐心倾听患者的主诉,了解患者的担忧内容,针对性地给予解答,部分对手术仍旧存在担忧的患者,可通过播放手术视频,讲解内镜手术方式、优点及安全性,缓解或消除患者负面心理情绪；其次强调良好的心理状况对于促进疾病转归的正面意义,促使患者以正面的心理暗示获取良好的心理状况,愉快接受手术各项安排及进程.（3）风险评估. 腔镜下甲状腺切除术ASA分级为II~III级,风险中等,部分患者伴有明显的基础疾病,如糖尿病、高血压、肝、肾、胃肠道异常、出血因子或凝血因子异常可增加手术风险,护理人员术前完善患者的风险评估,采用我院自制的“外科手术风险评估表”评估风险情况,风险得分高的患者提高警惕,上报医师,由医师做出是否近期手术或延期手术的安排（转内科治疗）,确保手术安全.（4）术前准备. 术前常规禁食12 h,禁水6 h,备皮、体位训练、呼吸指导、咳嗽指导、排尿指导、切口保护等,指导方式为文字、视频、宣传册或现场示范等,确保患者完全掌握.（5）术前访视. 术日晨护士长或代班护士长带访视小组深入病房访视,访视人员主动与患者沟通,了解其基本情况、术前各项准备情况、心理状况,鼓励患者勇敢面对手术,再次强调腔镜手术的优点,排除患者的心理负担,送手术室前,完成三查三对工作,查姓名、床号、住院号；核对疾病、手术号及手术方式.
1.3.2术中精细化护理（1） 相关检查.检查术前辅助检查是否完善,了解手术区皮肤情况、过敏史、手术史,手术医师与麻醉医师共同核对无误后实施手术.（2）器械准备.包含高亮度冷光源、气腹机、电凝机、冲洗吸引装置、超声刀、显像监视系统、心电监护机等.（3）药品及其它器械.准备1‰肾上腺素盐水100 ml,甲状腺引流胶管,术必泰消毒液,薇乔缝合线、尖刀片、标本袋等.（4）手术配合.常规建立2条静脉通路,正确协助患者摆放舒适体位,连接心电监护机,监测血氧、血压、呼吸频率、心率、PaCO2等指标,协助医师消毒铺巾,30 ml注射器长针头抽取1‰肾上腺素盐水在胸骨前壁作深筋膜注射,协助置入Trocar操作孔,中间切口置入30°腔镜,切口下协助完成荷包缝合,预防漏气,常规注入CO2气体,压力维持在0.6~0.7 kPa；术中及时传递手术器械,协助医师完成超声刀分离皮下疏松结缔组织、甲状腺外层被膜、离断韧带、甲状腺切除及止血工作,切除的手术标本放置于标本袋内,巡回护士立即送检；术毕缝合阶段采用3-0薇乔缝合颈白线和颈前肌群,切口处放置引流管并连接负压引流袋,放出CO2气体,退出腔镜镜头,清点手术器械.（5）术中监测. 术中密切关注患者的PaO2,PaCO2,pH值变化,当患者出现肌肉颤抖,PaO2下降,PaCO2上升,提示患者伴有呼吸性酸中毒或高碳酸血症,应及时调整呼吸机参数,增加通气频率,避免对患者内循环的干扰；若患者出现心律失常、低血压、发绀,心前区听诊有水轮声,预示伴有静脉空气栓塞的发生,应及时抽吸静脉导管,检查手术创面,封闭破损静脉口,采用生理盐水纱布覆盖创面,减少气栓的进入.
1.3.3术后精细化护理（1）生命体征监测.术后连续心电监护,每2 h测量患者的血压、脉搏、呼吸频率、PaO2、体温1次,早期发现患者是否出现呼吸困难、手足抽搐、出血等异常情况,若出现异常立即通知医师处理,避免病情进展.（2） 吸氧.术后持续中低流量吸氧可提升PaO2,可预防术后CO2在皮下间隙累积,缓解术后高碳酸血症［4］；吸氧流量为4~8 L/min,鼻导管吸氧,起始时间为术后4~6 h,持续时间1~2 d.（3） 切口护理. 术后采用冰袋冷敷颈部及胸前,减少切口皮肤渗血、渗液,预防颈部积血、积液发生,促进切口快速愈合；采用医用切口敷料处理,常规每日更换1次,若出现渗血、渗液或敷料污染,立即更换,避免切口感染.（4） 引流管护理.引流的持续通畅是避免切口积液、积血的有效措施,可促进切口的良好愈合,术后加强引流管的观察,避免引流管扭曲、打折、脱落、牵拉等,监测引流液的量、颜色及性质,出现异常报告医师处理.（5）疼痛管理.术后疼痛与手术创伤、CO2残留及引流管牵拉有关,术后疼痛轻微可耐受,鼓励患者保持良好心态,说明疼痛持续时间不长,可自行缓解；术后无法耐受疼痛给予镇痛剂西乐葆、处理或微量泵泵注止痛药处理.（6）预防性应用抗生素. 腔镜手术切口小,感染概率低,术后预防性应用抗生素可降低切口感染概率,术后采用盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.5 g/d,连续2~3 d抗感染处理.（7）生活指导. 术后指导患者进食流质饮食或半流质饮食,确认无胃潴留,待患者胃肠功能恢复后进食普通饮食,饮食以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物为主；术后再次指导患者实施咳嗽、呼吸、排痰、排尿及切口保护等.（8）并发症的预防.颈部结构十分复杂,甲状腺手术可能损伤周围血管神经,常见的并发症有呼吸困难、活动性出血、喉返神经损伤、手足抽搐等.呼吸困难患者伴有烦躁、发绀甚至窒息,若由于活动性出血引发的呼吸困难,还可伴有明显的颈部肿胀；出血多在术后12~48 h内发生,护理人员注意观察患者是否伴有引流液增多、烦躁不安及颈部肿胀征象；喉返神经损伤后可出现声音嘶哑、失声,严重喉返神经损伤可伴有严重呼吸困难,若出现声音嘶哑、失声,可给予营养神经药物及雾化吸入治疗；手足抽搐是由于甲状腺功能低下出现的低血钙、术后酸中毒等,可伴有面部、口咽部及四肢麻木感,手足抽搐后应给予葡萄糖酸钙注射液静脉注射、氯化钙口服、纠正酸中毒、补充维生素D等治疗.
1.4评价指标
1.4.1比较两组患者术后并发症发生率并发症包括呼吸困难、活动性出血、喉返神经损伤、手足抽搐、肺部感染、切口愈合不良、皮下血肿.
1.4.2比较两组患者围手术期护理质量评分（GPNCS）参考伍宏［5］设计的围手术期护理质量评价量表,该量表包含身体护理（45分）、接受信息（25分）、支持（20分）、医务人员特征（20分）、尊重（15分）、环境（20分）及护理过程（10分）7个维度,共31个评价条目,每个条目采用linkt 1～5分5级评分法,均为正向评分,得分越高,提示围手术期护理质量越高,该量表经测定各因素的Cronbach’s α系数在0.659~0.838,总Cronbach’s α系数为0.918；重测信度系数患者为0.925~0.977,总量表重测信度为0.977［6］.
1.5统计学处理采用SPSS 17.0统计学软件,计数资料比较采用两独立样本χ2检验,计量资料比较采用两独立样本t检验.检验水准α等于0.05.
2结果
2.1两组患者术后并发症发生情况比较（表1）
3讨论
精细化护理是由欧美、日本、韩国等发达国家的精细化管理理念衍变而来,其主要通过严格的管理及规范化要求实施管理［6］.精细化护理要求以患者为中心,提供良好的护理,以实现疾病的良好转归,并兼顾患者个体的尊严、人格,使患者身心舒适的过程.精细化护理在临床应用十分广泛,娄燕［7］采用精细化护理模式在门诊输液患者应用发现,精细化护理可明显缩短输液患者等待时间,提升护理人员服务意识及服务质量,从而提高患者满意度,降低护患纠纷发生率.朱淑萍等［8］对重症颅脑损伤患者肠内营养实施精细化护理发现,颅脑损伤患者住院期间的腹胀、便秘、肌肉萎缩发生率显著降低,2周后gcs评分显著上升.本研究结果显示,研究组患者术后并发症发生率低于对照组,P<0.05.说明精细化护理可降低腔镜下甲状腺切除术后并发症发生率.其原因主要为：精细化护理对腔镜下甲状腺切除术围手术期的各项护理要点实施精细化管理,加强围手术期护理质量管控,准确实施各项护理措施,最终降低了术后并发症发生率.本研究结果显示,研究组患者GPNCS量表的身体护理、支持、医务人员特征、护理过程维度及总分均高于对照组,P<0.001.说明精细化护理可提升腔镜下甲状腺切除术患者对围手术期护理质量评价.其原因有：（1）精细化护理对该术式的护理相关细节总结归纳,形成规范性操作,有助于系统性提升患者围手术期体验.（2）精细化护理实施过程中以“医”为主,重点在于促进患者良好转归,改善不良预后,实现了患者治疗的既定目标；实施过程中不乏对患者个体性尊重,如术前风险评估是为了让患者以更好的身心状态接受手术,不仅降低手术意外,还提升患者的配合依从性［9-10］；术前访视更好的了解患者术日的相关准备工作是否妥当、身心状况如何,可降低手术风险,提升患者手术信心.
综上所述,精细化管理应用在腔镜下甲状腺切除术患者围手术期中,在实现围手术期良好护理、管理目的的同时,兼顾了患者个体特点,实现了降低术后并发症发生率、提升患者围手术期良好体验和护理质量的目的.
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