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近日,65 岁的鹿大伯午饭后准备抱着3 岁的小孙子到超市逛逛, 岂知, 刚抱起孙子,鹿大伯就感觉左大腿剧痛难忍,一下子跌倒在地上.到医院拍片检查,发现左大腿最上端的髋关节骨折了,祸因竟是骨肉瘤.
发病率低但恶性程度高
骨肉瘤是骨肿瘤的一种,骨肿瘤发病率约0.01% .骨肿瘤包括所有来源于骨组织及其附属器官的肿瘤,如骨膜及骨周围的肌肉组织.骨肿瘤分原发性与转移性两大类：原发性骨肿瘤以恶性的骨肉瘤多见,继发性骨肉瘤如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌等引发的转移性骨肿瘤占90%以上.骨肿瘤多发于四肢、膝关节、髋关节和脊柱,有良性与恶性之分：良性占50%,恶性骨肿瘤占40%,肿瘤样病变占10%左右.良性骨肿瘤易根治,预后良好；恶性骨肿瘤发展迅速,预后不佳,死亡率高,至今尚没有满意的疗法.
骨肿瘤前期症状不明显,不易被发现,不少人在运动后骨头或关节会轻微损伤,出现疼痛甚至骨折,检查后才发现竟患了骨肿瘤.其实,像鹿大伯这样的情况,骨肿瘤早已存在,晚上关节疼痛就是征兆.由于肿瘤在生长的同时将骨头侵蚀,使骨头像鸡蛋壳一样薄,患者只要稍微受到轻微外力、损伤或运动,就可能出现病原性骨折.所以,鹿大伯用力后就会引起骨折.
发病有两个高峰期
骨肉瘤的好发人群,主要是10～20 岁左右的青少年,占所有骨肉瘤患者的90%；另外是60 岁左右的老年人.骨肉瘤是高度恶性疾病,70%～80%生长在膝关节周围,肩关节的发病率占15%左右,其他各处骨骼都可发病,但是发病率比较低.其最大特点是痛,区别于生长痛和劳损.因为这类患者大多是年轻人,活动量比较多,半数以上的患者都因摔跤、跌撞等外伤引发疼痛等不舒服症状而被发现患有骨肉瘤,易被误诊.很多患者平时没察觉患病,只是因为患病部位力量或平衡能力变差,骨质脆化,容易骨折,受伤后,经拍片等检查才发现真正的病因是骨肉瘤.
所以,青壮年或老年人有以上症状时,要警惕骨肿瘤的发生,并及时到经验丰富的大医院专科就诊,进行系统检查,以免延误病情.
早期有疼痛或肿块
骨肉瘤的早期症状是疼痛,这种疼痛与外伤疼痛有区别.一般的扭伤或劳累之类的损伤性疼痛有一个特点,就是休息一会或一段时间后,疼痛慢慢就好了,至少会减轻.但骨肉瘤的疼痛,休息后也不会减轻,而且夜间疼痛加剧,并呈进展性,如初期尚可忍耐,之后一旦出现逐渐加重等类似症状,患者最好及时到医院检查确诊病因,不可耽搁拖延.
另一个特征是肿块合并低热.一些恶性程度相对比较低的患者,症状较隐匿,肿瘤缓慢生长,疼痛不是很严重,只是钝痛、感觉不舒服,这种情况比较难做到早期诊断.所以,如果发现关节部位有一点隆起,像肿起来了,最近还一直感觉有点不舒服,而且有点痛,晚上更痛,或者有持续低热,37.5℃左右.如果有这样的症状出现,特别是青少年,就要当心患骨肿瘤的可能,需要立即去医院检查,寻找病因.其实,骨肉瘤在各种检查的辅助下还是比较容易明确诊断的.骨肉瘤有一个可参考的标志物——碱性磷酸酶升高,如果临床、影像检查已怀疑是骨肉瘤了,再做一个碱性磷酸酶检测可加强诊断的准确性.
治疗首选手术加化疗
早期发现骨肿瘤对治疗和预后影响很大.现在标准的骨肉瘤治疗模式是综合治疗——手术加化疗.对骨肉瘤来说,没有保守治疗,都需要手术.骨肉瘤的一个特点就是对化疗的敏感度不高.术前化疗,可把原来比较大的肿瘤缩小,这样有些患者原来只能截肢的,现在就有保肢的可能性了.以前我国骨肉瘤的保肢率不足50%,现如今四肢骨肉瘤的保肢率已能达到70%以上,需特别强调的是,有时保肢手术对医生的技术要求非常高,比如血管和肿瘤离得非常近,需要血管分离技术,如果一不小心血管破了,血管重建失败,最后肢体也难保住.
中医辨证治疗骨肉瘤
中国中医科学院广安门医院主任医师、博士生导师、第四批国家级名老中医孙桂芝教授,从事肿瘤中西结合诊治40 余年,积累了治疗骨肉瘤的丰富经验.
孙桂芝教授认为,骨由肾主,而肾为先天之本,《素问·评热病论》有云:“邪之所凑,其气必虚.”故骨肉瘤的发生当首先责之先天禀赋不足,肾气亏虚,肾精空弱,骨养无力,邪毒趁虚内侵,著而不去.后天因素如劳动过甚,房事不节,导致的肾虚不固也是发病的重要因素.孙教授指出,气血不和、痰浊内生也是骨肿瘤发生、发展的重要病机.《素问·调经论》曰:“血气不和,百病乃变化而生.”邪毒内侵后,占经阻络,气血不畅,瘀血内生,闭郁邪毒.另外情志不畅,精神刺激,忧思郁怒,亦可导致气血逆乱,促进该病的发生.《丹溪心法》曰:“凡人身上中下有块者,多是痰.”脾气亏虚,水湿不运,痰浊内生,与邪毒、瘀血相互胶着,终成瘤肿.且脾为后天之本,脾虚不运,先天肾精无以得充,加剧肾虚发病的进程.
孙教授同时强调,对骨肉瘤病因病机中邪毒的认识,当仔细分清寒热.《灵枢·刺节真邪》云:“虚邪之入于身也深,寒与热相搏,久留而内著,寒胜其热,则骨痛肉枯；热胜其寒,则烂肉腐肌为脓,内伤骨,内伤骨为骨蚀.”六淫之中,寒、湿为阴邪,暑、燥、火为阳邪,风为百病之长,阴邪可与风邪相合,共同入体化毒而致病.若阴邪为甚,则毒从寒化；热邪为甚,则毒从热化,故辨明寒热对于骨肉瘤的选方用药意义重大.
孙教授还指出,血瘀在骨肉瘤的病因病机中占有重要的地位.外伤暴力损骨,脉络受损,瘀血停着.或外感六淫,内伤七情,气血不畅,瘀血自生.瘀血在骨肉瘤发生发展的不同阶段亦有不同的意义.在疾病初期,痰、瘀、邪方始胶结,瘤毒尚未形成,此时血瘀可使恶邪郁闭,蕴久成毒,多为消极因素.当疾病发生后,此时血瘀一方面使局部邪毒凝聚,不得化散,具有积极意义；但另一方面,血络不通,药力无法达到病所,治疗受限.故对血瘀的辨证需要结合疾病具体阶段和治疗的需要.
综上,孙教授对骨肉瘤的辨证,以本虚标实为基础,辨脾肾之盈虚,瘤毒之寒热、痰湿之有无和血瘀之利弊.
肾虚脾弱,骨不得养
孙教授认为,骨肉瘤的治疗,当以补益脾肾,强骨壮骼为第一要义,养正邪自除.用药以温和之力平补为宜,竣补之力过于彪悍,体弱不受,亦恐助邪,同时需兼顾骨肉瘤的组织特异性.方以四君子汤合六味地黄丸加减,四君子汤易党参为太子参,取其平补益气生津之性,加黄芪、防风补气固表,断邪入里之路；痰湿甚者,予清半夏、陈皮祛痰醒脾；脾胃虚寒者,加砂仁、广木香温胃理气；六味地黄丸三补三泻,滋养肾中之阴,阴生阳长,绵绵不绝.若瘤毒偏寒,阴毒内盛,则酌加制附子、肉桂,振奋肾阳,另以阳和汤之熟地黄、鹿角胶滋阴补血、补肾填精, 桂枝少许, 引动阳气.若瘤毒属阳, 则酌加金银花、天花粉、白芷清热解毒、疏风散邪,知母、黄柏清泻肾中虚火,防其助毒之火, 外加川断、骨碎补、透骨草、鹿衔草补肾强骨.
湿邪内蕴,痰浊留滞
孙教授认为,痰湿是骨肉瘤诸多病理因素的核心,其胶着之性可使恶毒、血瘀等合而为害,蕴而生变.骨肉瘤痰湿证,可见身困倦怠,四肢乏力,虚肿,肿处胀痛不适,或破溃流液,大便溏泻,舌淡胖,有齿痕,舌质暗,苔白腻.方选羌活胜湿汤合六君子汤加减,羌活、独活除周身之湿,川芎、赤芍活血和血,蔓荆子祛风胜湿,升麻、肉桂发越阳气,清除阴湿之气.六君子汤祛痰醒脾,内留之痰湿随脾之开运渐消.若湿重,舌苔白腻如渣,则加杏仁、生薏苡仁、白蔻仁祛三焦之湿,竹叶、通草通利小便,湿从便除.若湿邪化热,低热连绵,酌选藿香、佩兰、荷叶、青蒿除湿清热.
瘀血阻滞,瘤毒胶结
孙教授指出,对于骨肉瘤的血瘀治疗,不得见血瘀证即用活血药.若未接受手术,原位肿瘤尚在,则选用力量缓和的和血活血药,如桃仁、赤芍,并附以益气之黄芪、太子参等.手术后,原发肿瘤已切除,转移灶未见,证见面色灰暗,唇舌紫暗,舌暗有瘀斑,脉涩或细,可酌情予活血化瘀法治疗,但必须与益气、理气和解毒诸法合用,消除活血药单用之弊.方以身痛逐瘀汤加减,桃仁、红花、当归、川芎活血和血,牛膝、炒枳壳、广木香理气顺下、引药下行,乳香、没药、蜈蚣、炮山甲通经活络、攻毒止痛,鳖甲、龟板滋阴软坚散结, 山慈菇、草河车、生甘草解毒抗癌.◆
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