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“医保支付方式改革怎么改？”——不久前,在中国社会保障学会医疗保障专委会“单位委员座谈会暨医保支付制度改革研讨会”上,多种观点纷呈.
分类支付、动态调整、三医联动
对于医保支付制度改革,中国药科大学国际医药商学院副院长丁锦希给出的几个关键词是分类支付、动态调整、三医联动.
分类支付是实现医保支付精准化管理的前提要件.医保药品支付标准和按病种付费是分类支付的重头戏,从二者共通的地方看,疾病诊断相关组（DRGs）和药品支付标准都来源于真实世界、都是预付制.以DRGs 为例,某一个手术要把它的药品费用、医疗费用、耗材费用统统打包,它的费用是在真实世界里测算出来的.根据这样的思路,今后凡是做手术的、住院的按病种支付,这时候药品费用和耗材费用都在病种DRGs里面一起付了.即住院药房不谈钱的问题,但门诊药房,包括社会药房,拿药是需要按照药品支付标准来支付的,这表示分类支付条件下,住院药房和门诊药房对应的支付模式不同、结算方法不同.也就是说,分类支付有助于精准控费.
关于动态调整,从现有的医保文件精神和政策看,药品的医保支付标准是两年调一次,如果遇上某药品原材料上涨特别快,那么发现问题及时调整,就能避免药品短缺的问题.人社部在2017 版医保药品目录已有的甲类、乙类目录之外,又通过谈判,将36种谈判药品纳入2017 年版医保药品目录乙类范围,也是动态调整支付标准以降低参保患者负担的表现.
再说三医联动,今后中国的医疗体制改革将从供方导向为主逐渐转为需方导向为主,这也符合世界发展的潮流.但支付方式的改革不应该是唯一或者单兵突进的概念,必须得三医联动,比如医保支付标准和集中招标联动,首先医保设立一个支付标准,如果医院的采购价比医保支付标准低,那么差额部分归医院,这样鼓励医院去议价、让医院有议价的动力.
总之,分类支付让医保支付方式实现精细化管理,动态调整使支付方式与市场同步,三医联动改革使医保支付方式改革效益最大化.
支付改革、医保治理
人社部医疗保险司司长陈金甫认为,如何推进医保支付方式改革,主要抓住三点.第一,始终根据社会发展的要求和今后趋势性的风险,把握医疗保险的总体基金平衡.第二,在平衡中间更多地提升价值追求.比如临床价值,即比对同类医疗、医药产品,某产品是否可以让患者更早康复等；经济价值,即性价比；病人的价值,即患者使用某医疗产品之后,各项检验指标正常,但要评估患者的体征、状态是否也恢复正常；社会价值,比如根据某类产品的特性,用特别的医保支付方式,控制某种疾病.第三,先选服务项目,其次才是定价.比如探索按病种付费、按人头付费,比如进一步探索对医生的付费.在基层医疗机构里,全科医生服务做得越好费用越低,但如何通过医疗保险基金对全科医生服务进行支付,这是一个很大的问题.理论上很好解释,但机制上很难对接,需要靠公共治理去完成.第四,今后医疗保险免不了会陷入巨大的利益博弈中,会产生巨大的资源效果和价值导向,这对医保治理是巨大的挑战,它已经不是简单的付费方式和技术方法问题,而是付费机制问题.比如说谈判机制、询价机制、评价机制、技术客观标准的支持.
作为医保监管工作者,上海市人社局医保处处长李建梅有个深刻体会：现在都提国家治理、社会治理,但从医保来讲,应该提“医保治理”.比如上海通过大数据对某单病种进行分析时发现,同一个病种在不同医院的费用相差很多,最高3 万多元,最低1 万多元.因此,费用的规范、合理是将来医保单病种监管要考虑的问题.此外,医保离不开医院,医院离不开医保,因此医保部门和卫计部门一定要联合管理、形成合力,才能够在保证医疗质量的前提下,规范医疗行为,保障广大参保人员的合法权益、保证医保基金使用安全.
正本清源、稳妥推进
中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚认为,现在很多地方医保和医院谈每个年度的总额预付费用、总额预算,由于双方立场不一样,有时很难形成共识.这里需要正本清源,即合理界定公立医院的属性、定位、宗旨.医疗机构提供的是特殊的公共服务,是救死扶伤、是为患者解除病痛,帮助患者恢复健康,体现的是人道主义和人文关怀,不应当以逐利为目标.医保主要代表所有参保人的利益,受政府和参保人的委托,以第三方身份来管理公共的医保基金.这个基金并不属于政府的财政资金,因此医保经办机构要实行总额控制或者总额预算,确保医保基金收支平衡,确保广大参保人的利益.医疗机构和医保机构谈年度预算或者总额控制指标的时候,如果不能理解这一点,就很难谈.
此外,作为医保部门并不是以控费为目标的,控费只是为了实现基金的收支平衡.今年6 月份国务院下发的《关于进一步深化医保支付方式改革的决定》,是进一步推进这项改革的纲领性文件,比较全面阐述了医保支付方式改革的目标和基本原则、改革的重点以及相关的配套措施.其中有两点值得关注,一个是强调了住院的支付方式按照病种付费,特别要推行按病种分值付费.按病种分值付费,国内已经有十几个地方在尝试,效果显著,而且基本都成功了,运行比较正常.按病种分值付费,与总额控制有机结合起来,使得过去逐个医疗机构的总额控制变成区域性的总额控制,实现地区收支平衡,效果较好.
另一个是按疾病诊断相关分类付费,这是目前国际上比较先进的付费方式.但这个方式有很多前提条件,需要一些基础的环境.它首先是作为医院管理的工具,规范医院的诊疗行为,提高医院的管理水平.在这个基础上把它和医保的付费结合起来,形成以基于疾病诊断相关分类的收付费方式,是大方向,但不宜操之过急.比如在设定疾病诊断相关分类的很多技术和标准方面问题还比较突出,需要为实施按疾病诊断相关分类创造必要的条件,同时也要建立一个良好的机制.
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