维持性血液透析患者延续护理进展,该文是有关血液透析专升本毕业论文范文和血液透析和研究进展和护理类电大毕业论文范文.
血液透析论文参考文献：
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.009
维持性血液透析(MHD)是肾功能衰竭终末期患者最有效的肾脏替代疗法,用于维持患者生命.目前我国内地注册的尿毒症血液透析患者超过27万人,形势非常严峻［1］.血液透析很难依靠住院治疗一次性完成,且该类患者的生理与心理问题以及并发症均较多,对患者出院后的生活质量有严重影响.因此,出院后的血液透析患者仍需定期回院获取相关康复信息,提高患者对疾病的认识及治疗依从性,促进健康.因血液透析护理专业性较强,患者及家属无法较好地完成,需要得到专业人员的指导与帮助.MHD患者对血压控制、动静脉瘘观察和自我保护等多方面都有较高的延续性护理需求［2］.延续护理被认为是高质量卫生服务的必需要素,对医护服务者、患者及家属都至关重要.延续护理在很大程度上能满足MHD患者的需求,得到了患者和医护人员的广泛认可和应用.近几年,国内外学者对MHD患者的延续护理进行了许多的研究,并通过多种形式提供延续护理服务,提高其生活质量.本文对近几年国内外血液透析患者延续护理的研究进展综述如下.
1延续护理的概述
延续护理是指为保证患者在医院期间或从医院到家庭的所接受的健康服务具有协调性和延续性,而设计的一系列健康服务活动,包括经由医院制定的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续性的随访与指导［3］.在董玉静等［3］构建的延续护理概念模型中包含6个维度内容：患者信息的延续、跨机构服务的延续、团队合作的延续、患者卫生服务需求灵活性的延续、纵向服务的延续、医护患关系或个人的延续.谭慧等［4］又提出了延续护理的两个核心要素是针对患者的卫生服务和时间方面的延续,包含3种类型:(1)患者信息的延续.(2)护理服务的延续.(3)医护患治疗性关系的延续.延续护理将院内护理服务延续到社区或家庭,是对患者出院后健康需求的进一步关注与应对,也是院内护理计划与出院护理指导的有机衔接,且更注重对患者出院后的康复及生存质量的提高,能促进医护患良好关系的建立,以全面促进患者健康.
2MHD患者延续护理的内容
2.1血管通路的维护血管通路是MHD患者的“生命线”,良好的血管通路是维持性血液透析的必备条件［5］.长期血透患者若不合理防护,可致动静脉瘘管狭窄、闭塞,而影响血透效果.因此,护理人员可现场模拟指导患者对造瘘部位的自检与护理：(1)示范透析结束后压迫带的松解方法,压力以不出血且能触及血管震颤为宜,压迫时间一般为20～30min,如果患者凝血时间长,压迫时间适当延长.(2)禁止造瘘侧肢体负重、受压、测血压、输液,内衣袖口不可过窄、过紧,造瘘处勿佩戴首饰及手表,保持清洁干燥.(3)教会患者及家属对穿刺部位的局部护理方法和检查内瘘血管是否血流通畅,即触摸术侧静脉处,若扪及有震颤或听到血管杂音,则提示通畅,如发现异常及时就诊.(4)鼓励患者对造瘘侧肢进行功能锻炼,每日进行1～2次湿热敷,每次15～30min,以改善局部血液循环和扩张内瘘血管.此外可在吻合口处戴松紧适宜的护腕,压迫血管怒张部位,以防止动脉瘤形成.(5)指导或演示出现并发症（水肿、感染、渗血等）症状后相应的初步处理措施,并叮嘱即时就诊.血管通路的管理和护理对血液透析患者至关重要,功能良好且并发症少的血管通路不仅能促进血液透析治疗的成功,也有利于患者恢复正常生活的能力［6］.
2.2用药指导MHD患者需经常使用多种药物,药物的不良反应及药物之间的相互作用不得忽视.因而他们也是发生药物相关不良反应的高危患者.关注透析用药的不良反应,确保患者的治疗安全,是血液透析护理工作的基本出发点和根本［7］.首先,护士要保证血液透析过程中用药准确,如抗凝剂、封管液（尿激酶）、促红细胞生成素、静脉铁剂、钙剂、左卡尼汀等药物,要严格按照要求给药并注意观察患者反应.其次,护理人员要落实针对患者的相关用药护理,需向患者正确讲解服药时间、方法以及注意事项和药物的不良反应.叮嘱患者不可擅自减量或停药,避免不规范用药导致肝肾功能损伤,定期返院复查血常规、血生化等,并为患者解释化验结果的意义.对MHD患者用药的正确指导、监测及护理,不仅有利于提高患者用药依从性和用药安全性,更有利于患者疾病的治疗与康复.
2.3饮食指导由于疾病消耗与治疗影响,长期透析患者营养不良的发生率较高.Kaysen等［8］研究指出,慢性肾病患者常伴有蛋白质能量的消耗,肌肉与脂肪组织会逐步丧失,导致患者消瘦及营养不良.因此,护理人员要加强血液透析患者的饮食指导.依据患者病症程度、体重、血压等情况为其制定科学合理的膳食方案,饮食尽量遵循高热量、优蛋白、低脂、低磷、低钾原则,控制血糖,防治贫血,保证营养物质吸收,并要求患者注意控制水钠与透析期间体重［9］.积极防治营养不良,可有利于减少并发症发生,也有助于改善患者生活质量.
2.4心理护理MHD患者因受长期病痛、反复透析、社会家庭角色的转变以及沉重的经济负担影响,常伴有不同程度的抑郁、焦虑、压力等心理健康问题,甚至出现自杀倾向［10-11］.若心理问题不能得到及时缓解,会导致患者心理障碍发生率增高,严重影响患者的透析效果和生活质量［12］.护理人员应针对患者心理问题进行干预：首先,与患者建立良好护患关系,根据患者文化水平、接受能力、性格制定个体化心理干预计划.与患者良好沟通,细心讲解疾病相关知识和患者提出的问题,及时消除患者的不良情绪,让有经验的MHD患者现身说法,使患者在心理上获得安全感、亲切感、信任感.另外,还应加强与患者家属的沟通,让家属理解患者的病情和心情变化,与家属一起在治疗全过程中监控患者的生活方式,以确保及时给予生理和心理干预,减少患者的情绪波动,使其保持情绪乐观.
3MHD患者延续护理的形式
3.1电话随访电话随访是利用控与指导患者的病情变化、康复状况、心理状态等,在医护人员和患者及其家属之间建立一种有目的的互动,其特点是灵活、便捷,可节约时间,降低成本,是一种能较好地替代传统面对面服务的干预形式［13-14］,已是对出院患者延续护理中比较常用的随访干预形式.滕雪梅等［15］在对MHD患者开展延续护理研究中研究发现,利用电话随访患者血压变化,能有效地指导患者控制血压,降低患者季节性血压的大幅度变化.程玉华［16］研究发现,电话随访血液透析患者可明显降低体重增长率,提高患者医嘱依从性.上述研究结果证明了电话随访是患者出院后健康督导的有效方法.但在各项研究中电话随访的周期基本固定,对了解患者情况有一定局限性,因此,护理人员应根据患者反映的实际情况注意及时调整的时间和频率,以提高电话随访效率.
3.2家庭随访家庭访视是由专门的血液透析护理小组,每隔一段时间对血液透析患者进行面对面的家访,了解患者执行情况及存在的问题,给予现场指导和评价,不仅能提高患者的自我护理能力,还能促进建立和谐的护患关系.陈爱武［17］对血液透析患者实施为期6个月的家庭随访护理干预,结果发现,干预后患者的健康生活方式有效改善,并发症发生率明显降低.该研究证明了家庭随访在出院后血液透析患者中应用的有效性.国内家庭随访主要依靠社区护理机构,但由于血液透析患者护理的专业性较强,而国内社区护理基础还很薄弱,以及血液透析专科护士短缺,导致血液透析患者的家庭随访还很局限.因此,应大力发展社区卫生服务,提高社区护士的整体素质,积极培养血液透析专科护士,以方便血液透析患者及时获得有效的健康指导.
3.3健康讲座开展血液透析相关专题讲座,以集体教育方式,更为系统详尽地对患者进行健康教育,还能促进患者之间的经验交流,有助于患者疾病相关知识的掌握及治疗信心的增强.在党晓青等［18］的研究中,由责任护士定期对MHD患者进行知识讲座,让患者理解控制体重的意义,充分认识水钠潴留的危害性,进一步提高患者对血液透析知识的认知,提高健康意识,增强自我管理能力.由高岩红［19］对MHD患者的护理干预研究得知,不同文化程度、居住地区的患者,不易集中教学,可选在患者返院透析日进行护理专题讲座,每周1次,对患者循环进行健康宣教.
3.4肾脏病友联谊会肾脏病友联谊会(肾友会)是肾脏疾病患者互助小组,由医务人员、肾病和透析患者、家属、社会志愿者共同参与.在医院护理小组的指导下定期组织开展肾友会活动,主要内容包括：医护人员讲解相关知识,专科护士介绍透析操作,让血透时间较长治疗效果较好或并发症较多反复住院患者等典型病例现身说法,安排患者相互交流,谈自身感受体会,并进行现场答疑解惑.化秋菊等［20］研究发现,定期参加肾友会的透析患者康复状况良好,并发症发生率和再住院率明显降低,可提高患者的依从性.肾友会交流形式活跃,通过宣传疾病知识,交流治疗经验,传递国内外肾病治疗最新进展信息,为患者学习交流提供了平台［21］,使患者了解更多透析方面的专科知识,让病友在治疗康复过程中得到物质救助及心理支持,促进患者生活质量的提高.但目前关于肾友会的开展周期还没有统一标准,因此护理研究者可进行此方面的相关研究,使肾友会得到更为广泛的开展,使更多血液透析患者受益.
3.5网络随访随着互联网的迅速发展,人们的生活与交流方式逐渐趋向于网络交流,很多的工作都已实现信息化,方便快捷,护理工作的信息化已是必然趋势.于忠英等［22］利用网络随访辅助传统随访方式对132例肾癌患者进行随访,结果发现,在传统随访的基础上联合应用网络随访可提高随访效率及随访率,并可获得更详实的随访资料,操作便捷,为科学制定治疗护理方案提供帮助,可一定程度上降低患者就医成本.在对MHD患者的延续护理中,对能够运用网络并掌握一定计算机水平的患者,利用手机进行微信、短信或建立血液透析群等形式交流,可满足患者的护理需求［23］,也可一定程度上减少患者的再次住院率.但是网络随访要求患者的网络知识水平及文化水平较高,而知识文化水平较低的患者较难完成,网络随访还存在着不能全面切实地掌握患者信息及其执行情况.因此,网络随访的切实开展还需进一步加强.目前,学者［24-25］多采用将网络随访与传统随访形式相结合,能更切实地掌握患者的延续护理执行情况.
4MHD患者延续护理的效果评价
4.1患者的生活质量生活质量是延续性护理的一个综合性评价指标,是通过患者对自身健康的主观感觉,包括生理、心理和社会适应等方面的测评,是综合评价患者健康状况的可靠指标［26］.肾脏疾病生活质量专用量表(KDQOL-TM量表)［27］是在国际上普遍承认、较为全面的专用于评价肾病和透析患者生活质量的测评工具,它包括特异性的肾病和透析相关生存质量（KDTA）及普适性的一般健康相关生存质量（-36）两部分.其信度、效度已经得到很好的验证,是衡量血液透析患者生活质量的一个可靠工具［28］.魏晓红［29］通过对观察组血液透析患者实施延续护理,用一般健康相关生活质量量表(-36)测量以评价护理效果,发现接受延续护理的患者生活质量水平明显提高.说明延续护理能提高MHD患者的生活质量,同时这也是延续护理的最终目的.目前,生活质量是最常用的评价指标,已被研究者广泛应用于延续护理的效果评价.
4.2患者的自我护理及管理能力自我护理能力是指个体为维护和促进身心健康所习得的一种复杂的能力,是形成个体自我护理行为的基础［30］.自我护理能力量表(ESCA)是由Kearney等［31］根据Orem的自护理论设计,由Wang等［32］台湾学者翻译成中文引入.该量表包括自我护理技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平4个维度,其信、效度良好,已在国内多学科广泛使用.自我管理是指血液透析患者处理疾病所引起的身体、心理、社会问题,执行自我护理活动,与照顾者形成伙伴关系,共同承担疾病管理责任,以达到个体所期待的生活目标.血液透析患者自我管理行为问卷是由于海娜等［33］研究开发,专用于测评血液透析患者的自我管理能力,该问卷包括饮食和水盐的控制行为、躯体活动、对疾病的认知和社会心理行为等4个维度内容.金丹红［34］、唐湘等［35］研究发现延续护理干预后的血液透析患者自我护理能力和自我管理能力均得到明显提高.提高患者的自我护理及管理能力是延续护理的重要目标.因此,研究者也常以患者的自我护理能力和自我管理能力作为延续护理的效果评价.
4.3患者的并发症发生率并发症是造成患者临床效果低下,生活质量降低的最终因素［36］.血液透析患者的常见并发症有血管狭窄、感染、出血、血栓形成、动脉瘤等.积极减少和防治透析并发症,是血液透析患者延续护理的目标之一,因而透析并发症的发生率也可作为延续护理实施效果评价指标.李旭丹［37］对血液透析患者动静脉内瘘并发症发生率进行研究,结果显示通过早期的护理干预后,出血、血管瘤、血栓形成等并发症发生率为10.00％,显著低于对照组.曹建侠［38］对终末期肾病透析患者出院后行延续性护理,患者出院后6月并发症的发生率显著低于对照组.说明延续护理可促进患者掌握更多的血液透析相关知识及护理技术,对减少和预防并发症有积极效果.减少并发症的发生率不仅能降低患者的再住院率,还能减轻患者的精神痛苦和经济负担.
4.4血液透析相关知识掌握程度患者的知识掌握程度是评价延续护理效果的主要标准之一.延续护理通过对患者及家属的积极健康教育和健康指导,可提高患者的相关知识掌握情况.蔡晓燕等［39-40］采用本院自行设计的血液透析知识评定问卷评价延续护理后患者疾病知识掌握的情况,问卷内容均包括5个部分,分别是病情监测、并发症知识、饮食知识、运动知识、药物治疗.该研究表明,随着延续护理的开展实施,患者的疾病相关知识掌握情况越好.
4.5患者的依从性依从性包括服药依从性和治疗依从性,是指患者求医后其行为与临床医嘱的符合程度,包含服药、定期门诊复查及改变不良生活方式等.依从性是可影响治疗效果、疾病转归及预后的重要因素,其评价方式主要有：（1）Morisky服药依从性量表,唐湘等［35］采用该量表调查MHD患者出院6月后服用降压药、磷结合剂等药物的依从性,发现延续护理试验组患者服药依从性明显高于对照组.（2）治疗依从性标准,刘秀琴［41］用此标准调查患者在透析方案、饮食及水盐控制、血管通路的保护、常用药物、运动等5个方面的依从情况.结果显示,实施延续护理的患者由被动透析变为主动配合透析,主动配合护理的意识明显增强.
延续护理有利于维持性血液透析患者的疾病自我管理,加深医护人员与患者及其家属的和谐关系,从而提高患者的生活质量.延续护理模式在国内的发展尚处于初级阶段,我国目前主要是由责任护士对血液透析患者开展延续护理,由于其对工作时间和精力的限制,难以确保延续护理的的服务质量.血液透析患者延续护理工作的开展有赖于专业人员在形成规范性延续护理制度下进行团队合作［42］.全面科学的透析治疗团队有利于促进护理协调性,提高患者的治疗效果及生活质量［43］.因此,如何利用社区护理资源,建立科学完善的延续护理团队还有待进一步深入研究.
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（收稿日期：2016-12-06）
（本文编辑冯晓倩）
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