叙事医学：医学人文教育的新视角,本文是关于人文教育类毕业论文格式范文和人文教育和医学人文教育和叙事医学有关毕业论文格式范文.
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摘 要叙事医学改变临床医务工作者从纯粹生物医学理解患者的视角,让病人有机会参与临床决策,为医生提供了接近病人情感和精神的工具,可使医生了解病人内心的伤痛、绝望、希望、道德上的痛苦等.叙事医学作为人道的且有效的临床诊疗模式,让患者重获尊严,拥有再度认识自我的机会.叙事医学具有鲜明的当代价值,一是拒斥重商主义的侵蚀,守住医学的疆界；二是促进他者的理解；三是重建医患新篇.
关键词叙事医学医学人文生命当代价值
医学人文具有普世性,它关涉生命*世俗性、疾病体验、公益性等问题；调适的是医生与患者、医学与社会、技术与人之间的紧张关系,需突破和跨越知识、技术、职业价值观和医疗秩序的隔膜、鸿沟,它既是普世的又是朴素的.面对技术主义霸权, 医学人文作为一种理性声音很难渗透到医疗实践和现实生活中,只能成为孤芳自赏的寒梅.医学人文的普世性应建立在*精神基础之上,体现公共理性和共享价值秩序,立足于与人类生存发展有关的世俗道德问题和难题,即具有普遍约束力的世俗生活的底线*,和罗尔斯的“最起码的最大化”、恩格尔哈特的“俗世的*学”一样,旨在重建俗世道德,从而实现道德尊崇和价值皈依,而不是“道德异乡人”.
1 何谓叙事医学
面对过度技术化、商业化和医疗化,面对当代中国的医疗运营体制,医学人文犹如一个幽灵到处徘徊,在没有系统理论体系、学理基础前提下,更多的是情绪的宣泄,无根的清谈,尤其是在临床医生那里,在他们看来,医学人文知识和素养一不能查明病因、逆转疾病和对抗死亡,二不能丰富技术层面的专业知识,当面对纷繁复杂的医患纠纷时,更是成为可有可无的边缘知识.为了充分彰显医学人文的功能,无数学者在为之努力奋斗.一个时代、一个社会的思想,一方面有着历史继承性,另一方面,作为供需者来满足那个时代的社会生活的需要.叙事医学就是在这样的背景之下诞生的.
面对缺乏人性关照的力量,不能识别患者的疾病困境,不能与他们共情,不能在患者面对疾病时与之并肩战斗,也许患者获得医疗技术的足够关照,但是,在面对疾病所带来的痛苦和恐惧时被无情地抛弃,医生需要的不仅仅是掌握更多的临床专业技术,需要更多的是理解疾病的意义,体会疾病给患者带来的痛苦,尊重患者对疾病叙事意义的理解.Rita Charon 站在叙事医学运动的前沿,她认为叙事医学是“一种具有叙事能力的医学实践,能够吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力.”[1]4叙事可以由若干个故事组成,讲述方式可以为话语、沉默及身体的展现等,陈述主体有患者、家属、朋友等,通过阅读和倾听,分析隐喻和想象,寻找诊断线索,这些叙事技巧不仅可以应用于个体化医疗,也可以贯穿于整个医学实践,经过实践检验的叙事知识是一个特殊的、具有独特意义的存在,而寻找、解释和尊重意义则是我们活动的中心内容.在这个专业细化、研究碎片化的时代,在患者承受痛苦、追寻疾病意义的过程时,叙事医学为患者和医生架起了理解的桥梁,因为叙事能力让医务工作者领悟到患者的经历,并得到启发.因此,叙事医学关注个体患者,为医务工作者提供实践资源,明晰公众对医学的信任及自身承担的责任.
叙事医学通过沟通医疗实践中的分歧提高治疗效果,作为沟通的桥梁,叙事是认识世界和自我的方法论,在这一方法论前提下,如何认识死亡、患病情形的共鸣、疾病病原的查找及理解、感情上的共鸣,这些曾有或现有的分歧都与叙事的特征直接关联,具体来看叙事有以下五个特征：一是时间性,哲学家保罗·利科认为叙事存在于时间中,反之,时间也存在于叙事中.我们珍惜时间,浪费时间,使用时间,超越时间,医学也与时间进行较量,“无论对于诊断、预防、缓和还是治愈来说,时间都是医学的必要中轴,时间也是康复治疗中不可替代的成分———花时间来倾听,辨认和关心.”[1]58二是独特性,叙事可以认知和捕捉独特性,每一个患者都具有不可复制性,面对物化的治疗情境,现代的医学实践发展越来越倾向和尊重独特性,没有独特,就没有存在,共性寓于个性之中.三是因果性,叙事有情节,通过情节理解事情发生的原因,分析动机,找寻联系.患者对病情的讲述有时杂乱无章,面对充满情节化的临床实践,需要认真分析和诊断,推理出因果关系,揭露疾病的欺骗性.四是主体间性,主体不仅是手段,更是目的,主体需要认识、行动、观察和超越,摒弃占有性的单子式的主体,所以,主体间性超越了主体性的自我异化,在保留个体独特性的同时,又强调主体间的相关、和谐和整体.医学叙事中的主体间性产生于话语中,基于聆听患者的倾情讲述,这种情感的述说是责任感和信任度的展现.五是*性,医学叙事的*性促使人们思考“应该”做什么和如何以善恶标准来评价自我与他人的行为,探索日常生活的道德质地,尤其是面对临床实践的困境时,激发真正的*自我.
叙事中种种因素彼此相互联系,互为构成,医生和患者,讲述者和倾听者,叙事为他们沟通和弥补分歧架设桥梁,这样的叙事宣布自我,颂扬他者,一场共同建构身份认知的旅程如约开启.
2 叙事医学的当代价值
虽然医疗卫生实践与文化和传统有关,但叙事医学作为对病人痛苦努力的一种回应,让患者重获尊严,拥有再度认识自我的机会.
一是守住医学的疆界.“目前,医学界面临着科技爆炸、市场力量介入医疗系统,医疗卫生实施中存在的问题、生物恐怖主义以及全球化带来的压力.结果,医师发现越来越难以承担他们对患者和社会所肩负的责任.”[2]29 重建坚守责任的信心是当务之急,叙事医学要求医生、护士认真聆听、分析患者的叙事、分辨出蕴含其中的隐喻、意像、对生活的影射、患者叙事时所用的语气、风格,这个过程其实就是彼此尊重、身份认同的过程,每个人都会对自我产生疑惑,聆听叙事的过程就是重构自我的过程,也是落实人文理念,消除技术主义影响的过程.叙事医学作为医学人文的一种新尝试,其也面临观念、道义、价值取向等问题,需要道德觉醒并通过诊治实践而实现,“人文实评价性而非纯描述性.与科学陈述是什么不同,人文学科内涵有应当是什么的价值取向,其终极旨归是作为人文本体意义上的人.”[3]5时至今日,医学人文逐步走向体制化,医学的疆界也得到固守,各种*审查委员会的功能愈发凸显,*查房制度得以建立,维护医患关系的机构也得到常设,促进医患关系健康发展的法规陆续出台,制度、体制、法规,这也许就是当代医学人文的胜利.
二是促进他者的理解.叙事治疗不是工具或者手段,二是反映患者对生命的理解、抉择和要求,可以窥视患者对生命呈现方向并释放的力量,当我们知道患者所持的态度,便可以建立起心与心的沟通,即“共情”.随着社会的发展和公民科学素养的提高,社会对医务人员的理解显示出积极变化,但也还存在诸多不满,这里面有舆论导向的原因,也有体制、机制的弊端,也有医务工作者自身的原因,笔者认为其中重要的原因之一是人文素质问题.市场对医疗公益性的冲击,促使医学演变为重商主义重灾区,变成最赚钱领域之一,医学研究瞄准昂贵的高精尖技术,而真正有益于老百姓的日常用药则“一药难求”.“更多时候不是医生选择了昂贵的治疗,二是医生更擅长或者只擅长昂贵的治疗.但这绝不意味着医生就无能为力,他们可以通过优化个人的文化生存环境来搭救自己,医生的人格具有治疗功能,医生救了自己,才能救患者.”[4]11
医务工作者承担着巨大的工作压力,但需要培养叙事能力,否则每天辛苦的付出,换来的还是患者的误解,医务工作者只有真正进入患者的世界,医患之间才能产生和谐的状态.一要丰富沟通技巧,善于询问和沟通,通过患者的讲述,能迅速捕获有价值的信息.另一方面要改变工作理念,虽然大众化医学知识已经进入寻常百姓家,但是医学毕竟专业性非常强,尤其是专业性语言叫人很难理解,因此,医务工作者要善于转化语言,紧密联系老百姓的日常生活,从而建立日常人文思维.
三是重建医患新篇.在Charon 看来,叙事不仅是为了展现我们是谁,它更有助于帮助我们成就自我,实现自我的认同,这种认同饱含真实感,真实得如此不留情面,同时又富于创造性,突破反思距离,审视自身和生命,这种具有后现代印记的叙事手法以现象学和认知学为桥梁,描述生命书写的故事.“这些叙事行为是由对于自我和他者的集体责任感而产生的*行为,……是因为归根到底是出于人的生命需要.”[1]104叙事医学以不同的方式赋予被边缘化的患者的生命不同意义,通过对疾病的讲述,反思生命故事是何等重要.
医生与患者之间应该是一种什么样的关系呢？*学家罗伯特·维芝曾列举四种模式,即工程师模式、牧师模式、乌托邦模式和商人契约模式,这四种模式贯穿于不同的医疗实践,无论是在急诊、肿瘤病房、重症监护室,面对患者与疾病的抗争,迫使我们反思技术时代,我们应建立何种生死观、疾病观、医疗观,因为再小的疾病也会使人联想到生与死,生命何种脆弱不堪,这种联想和隐喻,就是叙事的呈现,因此,医务工作者应该努力参与到叙事中,认真倾听,分析角色和各种暗示,哪怕自身知识和经验不足,在这样叙事过程中,自我建立,关系生成,此时,“生命不仅是一个技术事件,还是一个精神事件,一个认知生命、理解生命、彻悟生命、接纳生命、灵然独照的精神升华仪式,同时让医患双方在陪伴中达成和解.”[5]116
叙事医学将患者从技术时代解救出来,帮助医务工作者走出恐惧、沮丧、逃离职业,完成救治者向倾听者的华丽转身,为自身的人生价值和职业内涵的拓展和延伸提供了新的时空.医学的任务很明确,就是预防疾病,减轻痛苦,恢复健康,让健康的人更健康,防患于未然,让生病的人恢复正常生活.从此角度分析,医学具有高度社会化功能,应该是一门社会科学,医学是社会保障制度链条中的一个环节,而且每一个文明的国家都应高度发展这样一套保障制度.如果说今天我们的医疗体系出现问题,很大程度上应归功于一个既成的事实,我们曾经自豪地忽视了医学的社会性,漠视了医学的人文情怀.今天我们再一次认识到医学“善”的本质特征,重新在医疗实践中践行医学的“公益性”,让“医者仁心”的理念在医患关系中谱写新的篇章.
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