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钱少、活多、没动力,是“中国式”家庭医生试点过程中遭遇的几大现实问题.近期,国务院医改办、国家卫计委等七部委联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（以下简称“意见”）,明确到2020年,家庭医生力争将签约服务扩大到全部人群,可要想实现这一颇为艰巨的任务,家庭医生人才缺口大、收入低、缺乏激励机制的问题首当其冲.
人才缺口极大
不少医疗行业人士都愿意给家庭医生加上定语,比如“中国式”家庭医生或者家庭医生式服务,因为与欧美的私人医生不同,我国家庭医生服务对象是辖区内的签约居民,定期对他们进行健康评估,提供有针对性的基本医疗服务.按规定,家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式,主要由家庭医生（全科医生）、社区护士、公卫医师等组成,但根据目前试点家庭医生的城市情况来看,全科医生短缺制约政策落地.
根据意见,2016年,将在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务,鼓励其他有条件的地区积极开展试点.“我实在很难想象,到2020年能够实现家庭医生全覆盖,因为社区基层的家庭医生不仅数量少,流动性还大,”海淀区一家社区医院相关负责人表示,“为了把医生留在基层,我们努力帮助外地医生落户,但拿到户口就走的情况在过去几年中时常出现.”
早在2010年,北京就在全国率先推行家庭医生式服务模式.但现实推行中,医疗人才短缺,成为“家庭医生”面临的主要困境之一.长期从事医疗卫生信息技术服务的北京安网沐泽信息技术有限公司董事长余立新介绍,该公司曾做过调研,发现以甘家口社区为例,该社区有15万左右居民,还有3万外来人口,但只有数十名社区医生,其中全科医生只有30人.
“按照北京市的相关规定,每个家庭医生团队可以负责600户家庭,每户以2.5个人来算,可以服务1500人,这样一天的工作量都非常大,如果未来要覆盖更多数人群,则可能会导致服务质量下降,但要想在几年间增加几十万家庭医生则较为困难,预计未来国家还会进一步出台细化政策.”前述海淀社区医院负责人说.
8万封顶薪酬将成历史
其实,人才短缺的背后,收入少是重要原因.不少业内人士反映,长期以来,家庭医生式服务没有一套完整的体系,虽然医疗保险可支付药费,但并未将家庭医生提供的健康管理和咨询服务纳入付费范围.另外,以北京为例,不少区都规定,社区家庭医生的年收入不能超过8万元,这样的薪酬封顶制,让很多医生缺乏工作积极性.“对于家庭医生来说,干得越多,面临的风险就越大,再加上没有激励机制,谁也不愿意多出力.”隆福医院副院长王元利表示.
对此,意见明确要建立签约服务激励机制,合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量,使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平.同时,基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金.二级以上医院要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜.由此家庭医生8万元封顶薪酬将成历史.
王元利认为,有了上述激励机制,可以调动医生积极性,另外,因为家庭医生属于国家明确鼓励的发展方式,所以各区政府也更有底气支持这一服务新模式.据透露,东城区计划在17个社区卫生服务站尝试,以打包的形式购买家庭医生服务,如果区政府能够加大资金扶植力度,则可以大大缓解家庭医生长期遭遇的“财”荒.
20多万家民营医疗机构受刺激
同样值得关注的是,家庭医生新政中提出,鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务,并享受同样的收付费政策,且随着全科医生人才队伍的发展,逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍.“这一表态对全国20多万家民营医疗机构是一大利好.”北京市非公医疗机构协会副会长兼秘书长赵锡银表示.
据分析,我国现有超过20万家民营医疗机构,但在医疗市场上占比仅为10%左右,绝大部分医疗服务还是由公立机构提供,这也造成了社会办医资源闲置等问题,接下来,随着家庭医生政策的推行,给了民营医疗机构走入家庭的机会,但家庭医疗服务有自身的特殊性,还需要政府部门对行业加以引导和规范.
上海市卫生计生委相关负责人也称,家庭医生这个平台是各类资源聚集的枢纽,这意味着民间力量也可以开办社区卫生服务中心,与公立机构平等竞争.社区家庭医生服务还可以有很多延伸服务,比如健康管理、老年护理、个性化需求等,不仅如此,“利用互联网医疗技术、健康商业保险、社会健康管理机构等创新更多服务组织模式,这些机构也都可以在平台上服务”.
家庭医生上门
医疗资源下沉
“以前看病配药都去大医院,最近的乘公交来回也要一个钟头.”“这药大医院卖253元,有点贵.”诊室里,老人黄新有走进来坐下时,有点气喘.朱美玲医生在电脑上按下“延伸处方”键为黄老伯开了药.因为媒体采访,朱医生热情地招呼几位进门的患者先到邻桌同事处开药.他们却都摇摇手：“没关系,我还是等你！”
这里,没有手术室、实验台,但全科全方位的服务却没少.这里,没有花大价钱才请得起的私人医生,但值得信赖的家庭医生却总被患者“粘着不放”.这里,是全国最早开展社区卫生服务综合改革的上海.近20年间,上海不断引导着居民就医向基层门诊流转.分级诊疗：与社区医院和市、区医院组合签约,看病实惠又方便
“从家慢慢走到这里只要10分钟,省时省力多了！”黄新有今年83岁,这不,又来闵行区江川社区卫生服务中心的全科门诊第四诊室看病了.
他的医保卡上有一张写着“上海市居民健康卡”的标签.一刷卡,各种健康指标和就医信息就在电脑里跳出来.朱美玲翻看老人在大医院开的处方,边拉家常边询问：“最近胃口好吗？血压多少？天很热,一定要当心！”
黄老伯用的这款药不在社区卫生服务中心配备的基本药物范围内.这类只有上级医院才有开处方权的药,会由国药或上药集团统一配送.不过,黄老伯第二天就能从卫生中心药房取到.如果腿脚不便,还有人代取上门送药.
“这个药在卫生中心买只要225元,加上看病诊疗费减免,相比大医院每瓶药能便宜50元.”黄老伯自己算了算账.此前,他的老伴5年多卧病,申请了家庭病床.根据病情,朱美玲每月1-2次上门诊治配药.出诊费每次30元,主要由医保支付,个人承担20%,其中一半还能报销.
“有次摔跤,打个电话,她马上就到了,我心里就不慌了！如果病情变了,她还能直接预约大医院专家,不用起大早排队.”因为和卫生中心签约了服务,常来看病也熟悉,黄老伯不仅知道朱美玲的电话,还加了微信. 得了实惠又方便,黄老伯看病不出社区有着落,这源于“1+1+1”分级诊疗模式的实施：以家庭医生为基础,每位居民与一家社区卫生服务中心+一家区级医院+一家市级医院组合签约.这一创新是2016年上海市在深化社区卫生服务综合改革中启动的.截至7月底,首批65家试点社区“1+1+1”签约居民在组合内就诊率近80%,其中在签约社区就诊率超60%.管理慢病：服务细致,社区医院首诊患者不断增加
“都是我的老病人！”朱美玲有些无奈,也很自豪.
80岁的刘阿婆想配的药不在延伸处方内,朱美玲推荐另一种药.看出老人有点犹豫,她笑着劝说：“成分效果是一样的.”老人也笑：“你人好,熟悉我的毛病,我就信你！”拿了处方,老人又念叨腿脚没力,走到这儿吃力.朱美玲告诉她,可以到居委会办个居家养老：享受社区志愿者日常照护,家庭医生团队也会定期关注,费用医保报销,个人只付10%.
朱美玲从医20多年,从专科医生变成全科医生,是高华社区2000多名居民的签约家庭医生,管着13张家庭病床.除了在卫生中心坐诊,她每周还有一天在高华第二居委会家庭医生工作室看病、代居民取药,其余时间巡视家庭病床,为行动不便的老年慢病患者上门服务.
提醒60岁以上老人每年参加免费体检、各类癌症早期筛查,做好高血压、糖尿病、心脑血管疾病等老年人常见病、慢性病的健康管理,精神病、残疾人士、孕产妇等特殊人群的访视……关注慢病等公共卫生服务成为卫生中心依托家庭医生的主打项目：每项的完成数量、质量和满意度,都由第三方评估.
通过居民日常言行发现异常,早早查出癌症,医生被视为救命恩人；在需要时,医生帮患者预约大医院专家、获得床位,换来一连串谢谢……在以老年病、慢性病患者为主的社区卫生中心,人情味慢慢多了.医患双方眼里不再只有“病”,不像传统大医院诊室里总穿梭着拥挤的人潮.
“累是累点,人蛮开心！”朱美玲说.开心,缘于信任,也因为收入提高、职业前景看好.朱美玲的电脑和手机都装着家庭医生工作平台APP.卫生中心对家庭医生实行年度预算管理,完成工作量能获得多少收入一目了然.为了吸引好医生留在基层,上海加大财政投入,把各种医疗服务换算成标化工作量,多劳多得：增加业务培训,在职称评定上自成体系.朱美玲去年收入提高了30%以上,还评上了副主任医师,成了全科医生规范培训点的带教老师.
好医生、好制度带来人情“粘性”,首诊和日常看病不出社区的患者正不断增加.2015年,上海所有社区卫生服务中心承担8450多万人次诊疗任务,超过全市门急诊总量的1/3,接近全市医院诊疗总量,同时每天还承担着2万余张家庭病床的医疗服务.
上下联动：公立医院数据共享,鼓励社区首诊、医疗组合内转诊
朝着分级诊疗迈出重要一步,“1+1+1”模式就是要鼓励百姓社区首诊、在医疗组合内转诊；减少就医盲目随意性,让百姓获益；改变就医秩序混乱、稀缺高端专科医疗资源在常见病上大量浪费等局面.据悉,第二批121家社区卫生服务中心签约试点工作已启动,将覆盖上海全市77%的社区.
“让患者在社区卫生服务中心就有获得感,只有给家庭医生拿资源、建平台,分级诊疗、基层首诊才能落实.”主持这轮社区卫生服务综合改革的上海市副市长翁铁慧说.
这里的“资源”除了延伸处方外,卫生中心的家庭医生还可以开“长处方”,让慢病患者少跑医院：所有三甲医院都拿出50%的专家号源,供家庭医生优先为病人预约：一床难求的知名医院,家庭医生也有绿色通道,让有需求的病人顺利转诊.
这里的“平台”包括：不少辖区都建起统一的影像诊断中心、检验中心,或成立医疗联合体,由大医院专家把关,提供相同质量的服务,居民在家门口就能拍片化验.比如,江川社区卫生服务中心背后,就有复旦大学附属华山医院闵行医联体的联动保障.下一步,医保费用也会成为家庭医生把关的范围.
大数据时代,上海还在全国率先实现市、区公立医疗卫生机构互联互通和数据共享.市级数据中心已集聚近100亿条诊疗数据,并以平均每天1800多万条的速度增加,健康大数据为社区卫生服务综合改革提供强大支撑.在基层,江川社区卫生服务中心主任蒋良华手机里,有一个上海市社会卫生综合改革管理云平台.里面可以实时看到阂行区各社区乃至全市各区居民总签约人数、就诊次数、就诊和转诊流向、用药情况、医保费用、公共卫生服务专项执行进度和水平等数据.在全市,从上海市主要领导到卫计委、医保、财政等部门,都能随时点入基于电子病历的医院信息集成平台、基于全面预算管理的社区卫生管理平台、基于家庭医生制度的分级诊疗平台等了解实情,监管运行.各平台有分有合、顺畅联通.
今年7月,国家卫计委发布的卫计事业统计公报显示,2015年居民就医流向没有明显改善,基层门诊量比上年减少1.0个百分点.而上海,社区卫生服务中心有了“底气”．家庭医生有了资源和平台,才当得起百姓“健康守门人”.
在上海市市长杨雄看来,为整个医改“打地基”,马虎不得.社区卫生服务是医疗卫生服务体系的基础和核心,惟有强基层、坚持公益性质、打通上下左右、搭建科学完善新机制,才能拥有维护人民群众健康福祉的强大能力.
家庭医生制度怎样才能撬动新医改
对于中国大部分家庭来说,家庭医生服务还是一个陌生概念.6月6日,国务院医改办、卫计委等七部门联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》正式发布.意见提出,到2017年,家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上,重点人群签约服务达到60%以上,到2020年力争将家庭医生签约服务扩大到全人群,形成长期稳定的契约服务关系,基本实现家庭医生服务制度全覆盖.
在七部门联合发文前,深改小组会议已经就推进家庭医生签约服务制定了相当具体的指导原则和行动路线图.从2011年启动家庭医生服务试点,到如今推出全面的实施意见,这正是在关键领域稳妥而又果断推进改革的传统“套路”.这意味着,家庭医生服务已上升为国家层面的战略,而且是新一轮医药卫生体制改革的重要组成部分.那么,家庭医生服务到底是什么？能否承担新一轮医改的重任？公共医疗领域的诸多矛盾能否因之有所化解？百姓怎样才能感受到改革红利？这些“指标”,将决定着家庭医生服务的推进进度,同时也决定着医改的进程和效率.家庭医生服务内涵有哪些
对于家庭医生服务,没有接触过的中国家庭通常会拿国外影视剧里的家庭私人医生相比照.实际上,从山东、山西、北京、上海等地的家庭服务试点经验看,二者并不相同.仅在上海市,从2011年到2015年的4年间,试点地区常住居民签约达到了1027.3万人,签约率约44%.签约居民并非因此有权能够享受家庭私人医生上门服务的待遇.事实上,即使签约,在多数情况下,看病仍需要预约,通常家庭医生也不会上门服务.
从家庭医生的构成看,基层医疗卫生机构全科医生、有能力的乡镇卫生医师和公立医院退休临床医生是家庭医生的主体；从服务对象看,家庭医生的重点服务对象是婴幼儿、孕产妇、慢性病患者和老年人群；从医疗项目看,家庭医生主要提供的是常见病的预防和基础医疗服务.也就是说,初级病、常见病、基础性的预防和治疗,是家庭医生的主要服务项目.
那么,家庭医生的好处体现在哪里？从签约居民的角度看,由于家庭医生对应的是相对固定的群体,因此对问诊、就诊者的病情档案掌握比较完整,能够给出较精确的防治方案,控制问诊者、就诊者就治于不同医生时因重复问诊和反复医疗检查造成的医疗资源浪费,避免因盲目选择医院和医生造成病情延误.从医疗资源的合理分配看,目前,由于基础医疗资源和重大疾病资源没有区分,人们通常都会选择到大医院求医问诊,导致大医院人满为患,看病贵、看病难现象迟迟不能缓解.而医生工作负荷过大,大小病都得接诊,又分散了应集中于重大疾病的医疗资源,降低了治疗水准.此外,在医患关系紧张的情况下,有的医生或出于利益考量,或出于自保需要,要么采取没病也治、小病大治等过度医疗手段,要么拒绝接诊复杂病情的患者,导致医患矛盾进一步加剧,医保费用不能得到合理使用.家庭医生制度,让小病在基层医卫机构就得到解决,对医疗资源起到了合理分配和疏导作用,同时能够从源头上防止过度医疗现象,为医保控费树立又一道篱笆.
可以说,家庭医生制度的增值性在于多个方面：签约居民能够近距离解决基础病的防治需求,以市场机制购买全过程的健康管理服务；基层医卫机构能够发挥对初级病常见病进行预防和治疗的作用,将预防为主的卫生工作方针落到实处,同时提高收入待遇和工作积极性,防止人才流失；大医院的医疗资源能够得到更合理的分配,减轻过大的工作压力,将精力集中到大病治疗上来,提高尖端医疗水平.这样的分级治疗格局,拓展了新一轮的医改路径.
家庭医生制度能否撬动新医改
医疗体制改革,涉及层面复杂.在医疗卫生管理体制和药品生产流通管理体制这两个主要命题的背后,涉及如何界定医疗卫生机构的公共属性和市场属性问题,药品的研发、流通、机制问题,由此,又涉及公立医院怎么才叫姓“公”,民营医院能否成为良性竞争主体等一系列从宏观到微观的话题.
在这种情况下,提出“社区首诊、双向转移、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局,目的就是在于中和医疗卫生领域的种种矛盾,优化医改环境,为深化下一轮医改创造良好条件.推行家庭医生制度——建立分级诊疗格局——推动新一轮医改,清晰地呈现了决策层新一轮医改的步骤程序.可以说,推行家庭医生制度是新一轮医改的第一步,是必须创造的前置条件.
那么,家庭医生制度能否起到撬动医改的预期作用？首先,要看家庭医生制度是否有足够推动公共医疗的人力资源.目前,全国在册医师共有280多万人,按照每千人口的医生比例,在2013年时已达到了2.06人,这一比例低于美国和欧盟,但与全球均值对比,已经不低.而按照中国医师协会的统计,近年还在以4.4%的比例增长.也就是说,基本具备了推行家庭医生制度的条件.不过,由于家庭医生主要看初级病、基础病,主要需要的全科技能而不是专科技能,因此要看全科医师的比例.过去,对全科医生的培养不够重视,因此缺口较大.按到2020年每万人有2-3名全科医生的目标,目前缺口高达10万到30万人左右,人才建设亟待加强.
其次,要看家庭医生制度能否调动、聚合医护团队积极加入.《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》推出了许多鼓励措施,有利于医护团队加盟以应对越来越大的家庭医生配置需要.而最关键的,是要看家庭医生制度建立怎样的机制.根据指导意见,为推广家庭医生签约服务,优化签约服务内涵,因此鼓励差异化、多样化的服务形式.这就意味着,家庭医生应当有一个长期稳定的基准服务,并按照服务形式和质量阶梯化收取费用.但是,家庭医生的机制缺乏可比照标准.如以地方收入为依据,穷地方的家庭医生服务很难展开,医疗资源有可能进一步向富地方倾斜加剧失衡.如果按富地方标准设定,住院医生有可能减少.因此,需要更详尽的设计.
一旦资源和问题得到解决,家庭医生制度就有可能通过分级诊疗格局的建立,进而为新一轮医改注入新动能.
需借鉴国际经验管控预期外负效应
尽管家庭医生制度具有多方面的潜在红利,但毋庸讳言,在实操过程中,好经有可能被念歪,良好的政策预期有可能被打折.发生预期外效应的窗口,主要在于以下三个方面.
其一,如何平衡医疗卫生机构的公立性和家庭医生的部分市场性.家庭医生服务费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民共同承担,虽然减轻了签约居民的负担,但是,高享受高质量服务的原则,决定了财政状况良好的家庭,将有机会延请名望和资质更高的医护团队.这有可能进一步加剧医疗资源的失衡性,形成好医生给富人服务的现象.
其二,诊疗水平无法满足签约居民的需求.尽管家庭医生的主要职能是预防疾病、治疗小病和慢性病,但毕竟需要全科技术的支持.如果医患双方建立不起足够的信任,在如何确定诊疗方案、是否需要转专科、选择什么医院等环节,就可能产生分歧和矛盾.
其三,谁来管理评估家庭医生的诊疗.虽然指导意见赋予了签约居民指定和重新选择家庭医生的权利,但是基于诊疗的专业性,签约居民只能评估服务态度而很难对诊疗质量作出准确评估.这就产生了双方相互误会、个别医生借机设租寻租的可能.因此,派出家庭医生的医卫机构,有必要担当监管义务.对于重大事故,司法层面也需有据介入.目前这些方面的建设还付之阙如.
作为新生的、有待推广的战略,家庭医生制度需要在推行中调整,也可以借鉴国外相关经验.目前,全球有超过60个国家和地区全面实施家庭医生制度.以实践经验较为丰富的美国为例,有一系列成熟制度以防止家庭医生制度出现失控.比如,对于低收入群体,美国有专门的HMO保险计划,低收入群体可由保险公司指定医生服务,这样保证了家庭医生制度的普惠性.对于没有保险的群体,医院需无条件抢救,因此发生的费用由国家财政承担.而有条件的家庭,可以选择相对贵的保险计划,以满足差异性服务需求.而对家庭医生的评估,主要靠保险公司和社会力量组成的第三方打分,尽管“吃患者”现象仍无法避免,但毕竟有较为独立客观的评估体系可以对家庭医生形成约束.虽然国情不同,但是结合市场力量推广家庭医生制度,借助社会力量形成管理机制的经验,可资借鉴.
家庭医生制度不能单兵推进
在一定意义上,推行家庭医生制度是从一个相对微观的层面,有针对性地化解医疗卫生领域的现实矛盾,同时积累推动新一轮医改的能量.此前的医改,取得了不少阶段性成果,比如医保覆盖面扩大,城镇和农村居民医疗就诊负担得以大大减轻,摈弃以药养医思路,药品和流通机制得以优化等等.但从总体上看,医改距走完“最后一公里”还有不小距离.作为新一轮医改启动器之一的家庭医生制度,也还在推广半途.
目前,为加快推行家庭医生制度,已经推出了全面实施住院医师规范化培训、动员转岗全科医生多点执业、免费定向招收代培农村医科生等措施以加快家庭医生的推进速度,但是,从家庭医生制度所承担的新医改这一终极命题的角度看,不能单靠创造推行家庭医生制度的应有环境,让家庭医生制度单兵推进,让医改的核心命题停滞不前.尽可能形成家庭医生制度和医改核心命题相互推动、互相呼应的局面,家庭医生制度的正向效应才可能最大化变现.
因此,在优化家庭医生制度的微观环境的同时,需同步优化新医改的其他环境.
根据国办印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》,今年,加快公立医院改革；建立药品出厂信息可追溯机制,压缩中间环节,降低虚高；加快推进基本医保全国联网和异地就医结算,建立完善国家级异地就医结算平台等,是与推行家庭医生制度同样重要的工作.如果说家庭医生制度重在解决基础医疗服务问题的话,那么其他应当同期展开的改革命题,则涉及公立医院的属性界定、药品能否降下来、异地报销问题能否解决等方面.这些方面与家庭医生制度息息相关.比如,如果公立医院属性不清晰,那么主要出自公立医院背景的家庭医生如何平衡不同角色,在提供签约居民健康管理的同时保证公立医院维持公共服务力度,就会陷入两难.又如,目前随着老龄化程度的加剧,许多老人随子女居住,而医保关系仍在当地.而老年人又是家庭医生服务的主要对象,如果异地报销的难题不能解决,家庭医生服务的有效覆盖将势必大打折扣.
扩而言之,让其他医改任务与推行家庭医生制度齐头并进,也是深化新医改的需要.在各个子领域都能产生改革的“涓滴效应”,新医改才有可能汇成洪流,加快向“最后一公里”前进,靠近推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化等核心目标.
整理、来源：人民日报环球时报北京商报京华时报凤凰健康
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◎吴舟桥作为一名大夫,总会有很多朋友,甚至是朋友的朋友,来问一些治病相关的事情 如果只是提问,倒也没什么,但有时候会碰到拿着一大堆化验检查单子,甚至其他医生治疗方案的人,就问我一句话你看那个大夫治得对.
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冬刚至,夜已深 孤独的人听着窗外呼啸的风声似乎更加寂寞 城里的人家早早熄了烛火,大街上漆黑一片,空无一人,只有城北一个窄巷里似乎还亮着一点烛光……一夜,有风,京城阴暗潮湿的.