神经纤维瘤合并脊柱侧弯患儿术后预防早期并发症的循证护理,本文是循证护理相关论文范文例文与脊柱侧弯和神经纤维瘤和并发症有关毕业论文的格式范文.
循证护理论文参考文献：
马殿群 解鲜冬 张凤云 刘蕊 冯磊
摘 要目的：探讨循证护理在预防神经纤维瘤合并脊柱侧弯患儿术后早期并发症中的应用.方法：运用循证护理的方法查询神经纤维瘤合并脊柱侧弯患儿术后可能发生并发症的原因和特点,对42例神经纤维瘤合并脊柱侧弯术后患儿实施循证预防和护理措施.结果：术后发生4例并发症,其中术后肺部感染1例,脑脊液漏1例,呕吐腹胀1例,上呼吸道感染1例,均早发现、早治疗,痊愈出院.结论：在以科学为依据的循证护理的指导下,制定和实施预防和护理措施,可有效地预防和减少神经纤维瘤合并脊柱侧弯患儿术后并发症的发生.
关键词：脊柱侧弯；神经纤维瘤；并发症；循证护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.031
作者单位：100045北京市首都医科大学附属北京儿童医院骨科
马殿群：女,本科,副主任护师,护士长
循证护理是指在临床工作中根据遇到的问题查找证据,严格评价核实证据后,在患者知情同意的前提下应用最佳证据的一种护理模式［1］.神经纤维瘤病是周围和中枢神经系统的一种常染色体显性遗传病,其中神经纤维瘤Ⅰ型（NF-I）常累及人体皮肤、神经及骨骼多个系统.脊柱侧弯在NF-I患儿中的发病率为10％～50％,平均约20％左右［2］.而NF-I伴发的脊柱侧弯又以营养不良型多见,脊椎出现明显的萎缩性改变,同时伴有后弯畸形,进展快速,治疗也较其他类型脊柱侧弯更为困难［3］,并发症可涉及到多系统、多器官,严重者可危及生命.为了预防和减少术后并发症的发生,2008年8月~2014年3月对收治的42例神经纤维瘤合并脊柱侧弯的手术矫形患儿,针对可能出现的并发症进行了循证护理,取得了良好的效果,现报道如下.
1临床资料
本组患儿42例,男23例,女19例.年龄2~14岁.术前检查：根据X线表现均为营养不良型,其中胸段侧弯19例,胸腰段侧弯14例,腰段侧弯9例.MRI提示5例肿瘤进入椎管,1例伴有漏斗胸畸形,1例伴脊髓脊膜膨出,1例伴脊髓栓系骶椎管内囊肿；肺功能异常7例,Cobb角平均56.8°（29°~114°）.42例患儿均通过手术治疗,术后Cobb角平均19.8°（10°~50°）,矫正率72.2％.术后发生并发症4例,发生率9.52%,其中并发肺部感染1例,脑脊液漏1例,腹胀、呕吐1例,上呼吸道感染1例,均为早期发现,经治疗和护理痊愈出院.本组患儿平均住院22 d（7~53 d）.
2手术方法
本组患儿中32例经后路行脊柱矫形、内固定植骨融合术；2例行前路松解并后路矫形内固定术；3例行头环颅骨重力牵引2~4周后行后路矫形内固定；2例行双股骨并枕颌吊带牵引3周后行后路矫形内固定；2例双下肢皮牵引并枕颌吊带牵引2周后行后路矫形内固定；1例先行前路松解术,1周后行股骨并枕颌吊带牵引,30 d后行后路矫形内固定.
3循证护理
3.1根据病情特点确定术后潜在的并发症由于NF-I脊柱侧凸常伴椎管内、外的神经纤维瘤、严重扭曲变形的解剖结构（如椎弓根变薄而难以有效固定）、明显下降的骨骼质量及局部血管异常（如动静脉瘘和丛状静脉增生）等,故其手术治疗,尤其对营养不良型而言,存在较高的风险［4］.加之患儿体质弱,手术时间长、创伤大、出血多及术后卧床时间长等因素,如观察、护理不及时,易导致血容量不足所致低血压休克、脊髓神经损伤、肺感染和肺不张、脑脊液漏、腹胀、压疮、术后感染、内固定移位等严重的并发症.
3.2潜在并发症的循证支持运用数据库查询神经纤维瘤合并脊柱侧弯患儿术后并发症的预防及护理的文献,将所获得的资料证据与护理专业技能、临床护理经验及患儿病情需求相结合,制定并实施符合患儿病情特点的护理计划.
3.3预防并发症循证护理的实施
3.3.1血容量不足所致低血压休克的预防和护理循证：由于NF-I脊柱侧凸常伴局部血管异常如动静脉瘘和丛状静脉增生［4］等,患儿术中及术后切口容易出血.本组患儿术中出血量平均1112.3 ml（100~3600 ml）,术后引流量平均568.5 ml（10~1810 ml）,即平均总出血量达1680.8 ml,大量的失血可引起患儿贫血,血流灌注障碍,甚至导致低血压休克.
护理措施：给予心电监测,严密观察患儿的面色、血压、心率、心律变化,及切口有无渗血,有切口引流管者注意引流量、性质,如切口引流量每小时多于5 ml/kg,为鲜红色时,即有活动性出血的可能,应及时协助医师处置.记录每小时尿量,尿量每小时少于1 ml/kg,提示血容量不足,及时遵医嘱补液、输血或血浆.本组42例患儿中17例术中进行自体血回输,平均每人回输842.5 ml,20例输入异体血,其中红细胞平均输入365 ml,血浆平均输入360 ml.输液、输血过程中要严密观察有无输液、输血反应,婴幼儿、心肺功能不全的患儿适当控制速度,以免心肺负荷加重.严格记录24 h出入量,随时判断血容量的补充情况.本组患儿虽出血量多,但经及时采取预防措施无1例出现低血压休克.
3.3.2脊髓神经损伤的预防和护理循证：NF-I脊柱侧弯脊髓损伤的原因包括,严重后凸导致顶椎区脊髓受压；在营养不良表现严重区域的脊椎滑脱；肋骨脱位经扩大之椎间孔进入椎管；椎管内肿瘤［4］；术中牵拉、术后脊髓水肿、供血障碍、硬膜外血肿或周围组织水肿压迫,均可引起脊髓损伤,导致感觉、运动、括约肌功能障碍等.
护理措施：术后72 h内应严密观察双下肢的感觉,股四头肌的收缩功能以及膝、踝、趾关节的活动、大小便的自控能力,并与术前比较,一旦发现异常及时报告医师处理.有效的切口引流可减轻切口周围组织的水肿,避免或减轻对脊神经的压迫,因此妥善固定好切口引流管,避免受压、扭曲、打折和脱出,进行翻身等护理操作时应防止引流管受牵拉脱出,定时挤压,保持引流通畅.必要时遵医嘱静脉用药20%甘露醇、甲泼尼龙等预防和消除水肿.本组患儿术后无脊髓功能异常发生.
3.3.3肺感染和肺不张的预防和护理循证：Cobb角大于90°的脊柱侧凸胸廓畸形严重,呈明显剃刀背,肺功能差,均存在不同程度通气换气功能障碍［5］.本组中7例患儿术前即有混合型通气功能障碍,其矫形术又必须在全麻下进行,全麻可以导致患儿功能残气量下降,肺活量降低［6］.本组患儿手术时间最长达9 h 40 min,术中长时间气管插管,使患儿术后咽部不适、水肿,分泌物增加；又由于前路松解术后留置胸腔闭式引流管不易变动体位,胸腔积液和引流管刺激胸膜,引起胸痛、胸闷等症状；同时术后切口疼痛,使患儿呼吸运动减弱,肺活量降低,惧怕咳嗽、咳痰,容易发生肺部感染及肺不张.
护理措施：手术前即开始鼓励并协助患儿练习深呼吸、吹气球、有效咳嗽等预防术后肺部并发症的相关功能训练,每日3次,每次10~15 min.术后3 d可持续静脉用止痛泵减轻切口疼痛,继续练习上述运动以促进肺膨胀；轻按患儿胸部或切口,让患儿深吸气末屏气,继而咳嗽,连续咳嗽数次,使痰到咽部附近,再用力将痰排出［7］,较小的患儿有痰不能咳出时,给予雾化后拍背吸痰.做好胸腔闭式引流管的护理,抬高床头30°取斜坡平卧位或侧卧位,观察引流管内水柱波动情况,如波动不明显可更换体位、挤压引流管等措施以保持引流通畅.本组发生肺部感染1例,及早发现后,经积极治疗痊愈,无肺不张发生.
3.3.4脑脊液漏的预防和护理循证：多因后纵韧带与硬膜囊粘连严重,手术分离或切除后纵韧带时不慎损伤硬膜囊［8］,未及时发现或处理不当引起.
护理措施：密切观察切口引流的颜色和量,当发现切口引流液为淡红色、稀薄或大量淡清亮液体,引流速度较快,患儿伴有头痛时,则高度怀疑有脑脊液漏.另外患儿无诱因出现头痛、头晕等不适也提示脑脊液漏的可能.如发生上述异常及时通知医师,予以抬高床尾15~20 cm取头低脚高俯卧位,加压包扎切口,夹闭或拔除切口引流管等处理.本组早期发现脑脊液漏1例经采取上述措施痊愈.
3.3.5腹胀的预防和护理循证：术前灌肠不彻底,未排空肠腔内积气和粪便；术中操作对腹腔脏器的刺激及维持过度矫正的位置,以及麻醉药物的抑制作用, 使胃肠蠕动减弱［9］；术后止痛泵中的作为镇痛药, 能中等程度提高胃肠道平滑肌与括约肌的张力, 减少推进性活动, 并对中枢产生抑制, 导致肛门排气及肠蠕动恢复的延迟.
护理措施：术前3 d进食少渣易消化食物,术前禁食水6 h,术前晚、术日晨开塞露灌肠,腰段脊柱侧弯患儿进手术室前可给予清洁灌肠；术后按胃肠道走向环形按摩腹部,可被动促进胃肠道蠕动,促进排气；加强饮食护理,肛门未排气不可进食,避免进食牛奶、豆类、油腻等产气的食物；出现腹胀时根据原因对症处理,如开塞露灌肠,促进排气、排便的同时可刺激肠蠕动,呕吐、腹胀严重者停用止痛泵,必要时行胃肠减压,同时注意维持水、电解质平衡.本组1例术后3 d出现呕吐、腹胀,给予禁食水、胃肠减压,24 h后症状缓解.
3.3.6压疮的预防和护理循证：重度NF-I脊柱侧弯患儿,手术矫形前行双股骨并枕颌吊带牵引期间,长时间平卧、不能翻身,其后凸骨隆处、骶尾部、足跟、下颌等部位由于长时间受压,容易出现压伤；患儿矫形固定术创伤大,术后体质弱,卧床时间长,皮肤及全身抵抗力降低,也极易发生压疮.
护理措施：患儿股骨并枕颌吊带牵引期间,其后凸骨隆处、骶尾部、足跟、下颌等部位可用水胶体敷料、Action防压疮垫、体位垫等予以保护,也可取长和宽与床垫一致的致密度较高的海绵垫于床上,并将后凸骨隆处和骶尾部的海绵垫掏空,足跟用大小高低适当的软垫垫起悬空,避免牵引期间持续受压；矫形术后每2~4 h翻身1次,按摩骨隆突处及受压部位,保持床单位的清洁、干燥、平整.本组患儿无压疮发生.
3.3.7术后感染的预防和护理循证：患儿经历较大的手术创伤,体质消耗大,术后卧床期间,进食量少,抵抗力下降,容易发生切口、上呼吸道、泌尿系感染等.
护理措施：术后注意患儿的清洁卫生,及时擦干汗液,防止着凉；保持床单位洁净,严格控制探视人员；食用高蛋白质、高碳水化合物、高维生素饮食,少食多餐,两餐之间增加牛奶、水果,必要时静脉补充足够的氨基酸、白蛋白,增强抗感染能力；保持切口敷料清洁干燥,观察切口有无红肿、异常分泌物,协助医师及时换药；患儿术后留置导尿者每日清洁会阴2次,防止泌尿系感染；遵医嘱预防性应用抗生素,监测血常规,观察体温变化,手术3 d后体温持续升高、咳嗽、咳痰等,应考虑术后感染,协助医师及时诊断、处置.本组1例术后6 d出现咳嗽、咳痰上呼吸道感染症状,经抗感染、化痰等治疗症状缓解.
3.3.8内固定移位的预防和护理循证：文献报道［10］,青少年NF-l伴脊柱侧凸患者存在全身性的骨量减低,明显下降的骨骼质量使椎体骨质疏松,椎弓根发育不良,使之变长、变细、变薄,难以为内固定器械提供良好的锚定点,容易导致脱钉、脱钩发生.
护理措施：患儿术后返回病房,平移其至床上时动作轻柔；翻身时双手分别置于患儿肩部和臀部,整个脊柱保持一条直线,在均衡用力下“轴线”翻动患儿,以保护脊柱的稳定性,在身后垫卧位垫,以支托身体避免躯干扭转；患儿卧床1个月后在支具背心的保护下练习坐起和下床活动,避免弯腰提重物；活动时小心勿摔倒；出院后嘱患儿佩戴脊柱外固定支具6个月至1年；上学期间避免弯腰、跑跳类体育活动.本组患儿未出现内固定器械移位现象.
4结论
通过以科学为依据的循证查询,结合护理专业技能,临床护理经验及患儿病情特点,为神经纤维瘤合并脊柱侧弯患儿术后早期并发症的预防,制定和实施了有针对性的护理措施,不仅有效地预防和减少了并发症的发生,也提高了护理专业工作的科学性.
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（收稿日期：2015-03-08）
（本文编辑 陈景景）
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