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据《南方都市报》5月28日报道4月10日至今,广州76岁的王女士因为髋骨骨折,在大型三甲医院、社区医院兜兜转转的入住了四家医院.几乎每一家入住的大型医院,在住院12至15天后,都会以各种名目奉劝她转院、出院.明明疾病还没有好利索,却被医院以医保结算等诸多因素劝退、转院.蔡先生的父亲也有类似遭遇.2013年8月,蔡先生72岁的父亲因脑梗塞中风入住广州海珠区某三甲医院,住到第8天时,医院通知因医保费超额需于次日转院,“否则科室要承担医药费”.此后蔡先生父亲便在广州海珠区、越秀区、荔湾区6家医院间不停“兜转”.
“从广州医保设立之初,直到现在,都没有出台过任何有关限制参保人住院天数的规定.什么医保病人住院超过15天,需要参保人出院或转院的说法,根本就是无稽之谈.”广州市医保局相关负责人向记者表示,“不管何种情况,医生、医院推诿、赶走重症医保病人,或对不符合出院标准的病患要求转院、出院,都是违规违法行为.将这些行为推脱到医保制度上,是具有欺骗性的说辞和转移矛盾.”
这位负责人表示,在以往的单一医保和医院间结算体系下,广州医保每年都是按照医院的等级、服务量及往年费用支出等划定医保总费用并拨付给对应的医院.假设你上年度收治了1万名医保病人,这1万名医保病人的总费用是1.3亿,广州医保就根据这一系列的数据,来和定点医院进行总费用结算.全年医院所有的费用与住院人次拿来平均,概率上说是很接近次均费用的.但是因为每个参保就医患者是个体,医院往往会盯住这些个体来考虑,他（她）的医疗费用是高了还是低了.低了,医院不说,高了,医院说参保人单次超支,广州医保才给了这么点定额,需要将一次住院分拆成两次甚至多次住院,这显然不对“.这种具有欺骗性的做法,加重了患者的医疗支出不说,也加大了医保基金的支付负担.而且也有骗保嫌疑”.
当急、危、重症患者较多、较集中的处于一家医院时,这些花费医疗费用高昂的参保人一多,确实容易超结算定额,给医院造成经济压力.对于这一问题,广州医保也是有明确规定和特殊照顾的,并非完全“一刀切”.如果某个病例,这次住院发生的费用超过了次均定额四倍以上时,医保会按照大额病例,按项目报销,“医保审核认为诊疗是合理规范时,都会结算,当然实际操作过程中,会扣下1%至2%费用,因为总体上会有不合理的因素,医院应该得到的费用是拿得到的.”该负责人还补充,有的疾病是目前的医疗技术无法根治的,经过医院合理合规的治疗,病情稳定达到出院标准、或没有进一步有效治疗时,按诊疗规范规定可以出院的,医院是有权为参保病人*出院或视情况为参保病人*转院手续转至下级医院继续康复治疗,“以免造成对有限医疗资源的过度占用.”
对此医疗机构也有苦楚.一家三甲综合医院神经内科主任告诉记者,医院收治的中风病人较多,大龄,危重,治愈后康复周期漫长,长期需要专人陪护等特点非常明显.“这样一来,不少的中风病人、家属就将医院视为最佳的养老托护机构了.”
但医学上对于疾病的判断自有其标准,不少医学上认定已达到出院标准的病患,可本人、家属都认为没有康复.这也在一定程度上造成了医、患、保三者之间的矛盾.“类似我们认为已经可以出院的病人,可患者、家属坚持不出院的事情,每年都有不少例.”
该专家表示,一方面在以往的医保结算模式中,医保和医院之间的结算方式是定额的,按人头平均的.一般情况下,患者住院不论多长,基金给予的结算费用都是那么多.患者住院周期过长,确实会导致医保结算金额和医院应收金额存在差异,造成医院收不抵支,形成亏损.另一方面,公立医院的病床数就那么多,卫生行政部门对于医院的平均住院日是有考核标准的.单一病人住院周期过长,提升了医院整体平均住院日不说,也长期挤占了病床这一公共卫生资源.该专家毫不掩饰的表示道,“对于不少医保患者,我本人也劝说其出院、转院过.但有一个前提,那就是患者确定没有了危险,确实符合诊疗规范和行业规则.我们肯定不能把濒危的病患往外推.”
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