实施医保总额预付后对某三甲医院影响的实证分析,该文是实证分析有关本科论文怎么写跟实证分析和三甲医院和医保方面大学毕业论文范文.
实证分析论文参考文献：
胡燕平① 李乐乐② 张 晟①
【关键词】总额预付制 医保费用 医疗保险
【摘 要】目的：研究分析实施医保总额预付制后对某三甲医院的影响.方法：利用对比分析方法,以某医院2014年运营数据为基期,与2015年的医保总额预付对比情况数据进行分析.结果：某医院在医疗总费用、医保总量控制费用、药费、药占比、人次药费及次均费用等方面都有合理改善.结论：医院干预措施有成效,总额预付制实施效果良好,对于医院降低运营成本、规范医疗行为以及合理控制医疗费用过快增长取得了显著效果.同时,在总额预付制下医院各个科室之间的次均费用增降不一,科室之间发展不平衡.
国家在“十二五”期间,将全面深化医疗卫生体制改革作为一项重要任务,其中深化医疗保险支付方式的改革是关键性问题之一.医疗保险费用支付是医疗保险的重要内容,关系到医疗保险各方的利益.医疗保险费用支付方式有很多种,现在国际上通用的主要有按服务项目支付、基于诊断相关组的预付费制度以及总额预付制,旨在通过对医保支付方式改革来增强对医疗行为的约束和激励[1].
1 总额预付制实施背景及意义
在人口老龄化严重的发展时期,我国医疗卫生费用也在不断地增长,加强医疗卫生体制改革,深化医疗保险支付方式改革迫在眉睫.医疗保险支付方式主要是指医疗保险机构和被保险人在获得医疗服务后,向医疗服务提供方支付医疗费用的行为,而医疗保险费用支付的途径和方法被称为医疗保险费用支付方式[2].支付方式改革的目标在于既能把医疗费用的增长控制在合理的范围内,又能激励卫生服务提高医疗服务效率,减少诱导需求,满足需方对卫生服务的需要,促使医疗保险与医疗服务健康协调发展[3].
2 医保总额预付制主要做法
2.1 总额预付制试点工作
2011年7月,北京市发布《关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知》,提出首先在北京友谊医院、北京朝阳医院、北京积水潭医院、北京同仁医院进行试点.随后在 2012 年,又将试点扩大到 33所医院,包括了市属、部队以及区县的二级医院等.2013年底,有199所二、医院采用总额预付支付方式,试点范围覆盖到北京市全部二、医院.总额预付制已经成为了北京市医保机构控制医疗费用过快上涨,实现医保基金收支平衡,倒逼定点医疗机构加强管理,降低医疗成本的重要手段[4].某医院2014年同期指标使用率为98.74%,2015年同期指标使用率为99.10%,同期增长0.36%.说明某院医保基金使用效率较高,基本能够实现医保基金的收支平衡,达到了降低医疗成本、控制医疗费用过快上涨的效果.某医院2014年与2015年总额预付与实际使用对比情况详见表1.
2.2 总额预付制的制度设计
总额预付制坚持“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则.根据当年医保基金的收入情况确定支出预算,并以定点医疗机构上一年医保应付医疗费用为基础对医疗机构实施定额管理,按月将部分预算金额支付给定点医疗机构,若最终出现超额则按两个档次与医院进行分担； 其次,在每年的预算基数上设置合理的增速,尽可能满足参保者就医需求,避免医院因预算不足而推诿病人.从给医院制定每年医保基金指标的总体计算公式来说,全市各级医院基金指标按每年不同的增速来计算.指标额 等于 基数 × ( 1 + 增速) +结余/超支核定额.根据医保中心统计数据显示,某医院2013-2016年总额预付分别为6.79亿元、7.65亿元、8.4亿元、9.24亿元,基本上每年以10%的速度增长,增长幅度属正常范围.
3 总额预付实施对医院影响实证分析
采用对比研究方法, 以某医院2014年运营数据为基期,利用某医院2014年与2015年的医保总额预付对比情况数据,选择了某医院运营较好的4大科室（口腔科、消化科、心内科及肿瘤科）,分别从医疗总费用、医保总量控制费用、药费、药占比、就诊人次、人次药费及次均药费等方面研究分析了实施医保总额预付后对医院的影响.
3.1 医疗总费用
医疗总费用是指病患在医院就医过程中所花费的总额,并且能够反映医院的整体收入情况.根据表2可以看出,2015年与2014年同期对比,口腔科、消化科及肿瘤科医疗总费用在增加,但是医疗总费用绝对值增加不显著.此外,心内科医疗总费用出现了大幅降低.从医疗总费用可以反映出医院的医疗服务增量情况.大部分科室在总额预付制下医疗总费用是一个良性发展的趋势,但也存在个别科室医疗服务量下降的情况.主要原因是随着医院的医疗服务水平的提高,专业学科影响能力越来越大,肿瘤科与消化科收治的疑难重症病例数增加,一定程度上使医疗总费有所增加.
3.2 医保总量控制费用
总量控制是指医保经办机构根据各定点医疗机构实际情况、医疗保险基金收支情况、医疗收费标准调整和定点医疗机构收入总量等指标确定城镇职工基本医疗保险及城镇居民基本医疗保险费用年度支付总额,医保经办机构审核后拨付合理的部分,这是一个能够反映患者权益变化、医院管理水平等多方面的指标.根据表3所示,2015年与2014年同期医保总量控制费用对比,口腔科、消化科、心内科及肿瘤科医保总量控制费用都在合理范围内稳步增长,这说明总额预付对于控制医疗费用具有显著效果.主要原因是医保办对各科室医保总量控费的严格监督与管理,及时将不合理、不合规的医疗费用进行管控,保证患者的合法权益.
3.3 药费及药占比
药品费用在我国医院的收入中占有重要的地位,药占比就是药品收入占医院总收入的比重,在一定程度上能够反映出医院的医疗行为及用药是否合理合规.与2014年比较,2015年口腔科、消化科、心内科及肿瘤科的药品费用都有所上升,但是上升比例都控制在合理的范围,并没有太大的变化,详见表4.与2014年比较,2015年消化科与肿瘤科药占比下降,其中消化科药占比下降明显,而口腔科与肿瘤科药占比稍有增加,但是增幅并不明显.可重点借鉴消化科经验,说明医院在用药行为上越来越合理,虽然药品费用及药占比的变化可能受到很多因素的影响,但是总额预付制的实施对于医院用药行为影响也十分重要.
3.4 就诊人次
就诊人次是反映医院服务量的重要指标之一.在实施总额预付制度之后,医院2015年比2014年同期就诊人次都有所增加,医院服务量的绝对值在不断上升.其中消化科与心内科的影响较为显著,就诊人次比例增长约为8%,详见表5.说明总额预付实施后达到了良好的效果,有利于医院服务量的增长.其主要原因是医保总额预付制实施后,科室一方面规范医疗行为,另一方面又努力提高专业技术能力,保证良好的医疗服务水平,促使越来越多的病患前来就诊.
3.5 人次药费及次均费用
人次药费是指每人每次在医院就诊过程中所发生的药品费用总和.医院2015年与2014年同期人次药费消化科与心内科略有下降,口腔科与肿瘤科略有上升,详见表6.这与科室的性质有关系,口腔科以门诊为主,人次药费有所上升,但是幅度都在合理空间内.说明总额预付对于医院的用药行为有所约束.但是2016年开始北京市取消药品加成,医院各个科室需要加强重点专科发展.
次均费用是指每次就医过程中平均发生的医疗费用,这是反映医院平均看病水平的重要指标.医院2015年与2014年同期次均费用对比,口腔科、心内科及肿瘤科都略有增加,消化科次均费用有所降低,详见表7.说明医院的各个科室发展不均衡,学科特色高低不等,需要在总额预付制的约束下打造科室的品牌效应,建立以病人为中心的学科及服务体制,提高医院的服务水平和质量.主要原因是科室对于总额预付制下医保付费制度缺少合理的认识与重视,没有及时对于科室的发展规划与政策的变化相结合,造成医院各个科室发展不平衡的现象.
4 某医院在总额预付管理方面的措施
实施医疗保险总额预付制后,某医院之所以在口腔科、消化科、心内科及肿瘤科等大科室的医疗行为约束与管理上取得了较大的成果,主要是在实施总额预付管理制度上拥有比较健全的措施及相应的管理制度.
（1）建立健全相应的信息化平台、管控、反馈制度.利用医院的计算机信息化系统, 建立医保信息平台, 每月发布医保指标到医生工作站,供科室随时发现本科室的问题,及时与科室沟通讨论,对不合理的医疗行为及发生的医疗费用进行管控,使科室能够及时合理地进行动态调整,形成良性循环的反馈调整制度.
（2）科室指标的个性化培训及管理.医院的医疗保险办公室及时将总额预付的管理制度及每周、每月的医保通报发放到科室,针对各科室的不同进行个性化培训,保证每个科室的医护人员都能够及时了解最新动态医保指标,保证在医保政策和制度的范围内合理合规有序行医,建立起良好的培训和沟通互动机制.
（3）以医疗保险拒付项目为抓手,深入科室进行规范医疗,配合医疗保险总量控费制度正常运行.医院每周都会根据医保中心反馈的医保拒付项目,约谈拒付项目比较多的科室和医生,对其进行政策讲解与培训,同时对于医生实行扣钱扣分制度和奖励制度相结合.既能引起医生的重视,又能调动积极性,在进行总额预付管理上成果良好.
（4）积极探索有益的医疗保险支付方案与制度.医院除了按照国家政策积极实行总额预付制度外,还积极响应国家医疗卫生体制改革要求,进行DRGs-PPS等更为先进的医疗保险支付方式,使之与总额预付制度结合,更能发挥其作用,保证医院医疗服务质量和水平.
5 讨论
5.1 总额预付制实施效果良好
利用对比分析法,通过选取某医院较为优势的口腔科、消化科、心内科及肿瘤科4个科室,对4个科室2015年与2014年同期数据对比分析,某医院在医疗总费用、医保总量控制费用、药费、药占比、人次费用等方面都有所改善.说明总额预付制下对于医院降低运营成本,规范医疗行为,合理控制医疗费用过快增长取得了显著效果.同时,在总额预付制下某医院的各个科室之间次均费用增降不一,科室之间发展不平衡,需要医院的管理者注意.
5.2 总额预付制降低了医保患者经济负担
医疗保险的基本功能之一,就是要给患者提供合理的经济支持,减轻患者就医的经济负担.总额预付制对于规范医院的诊疗行为、合理合规用药具有很好的效果,使医院的人次费用和人次药费都有所降低.总额预付制下医保总费用及医保总量控制费用都在合理的范围内波动.总额预付制对于合理控制医疗费用、降低医保患者在就医过程中的经济负担具有重要作用,保证了患者的合理权益,较好地实现了医疗保险的基本功能[5].
5.3 建立合理的医师考核指标体系
在总额预付制下,临床医师普遍都具有较大的控费压力,甚至医师的控费能力直接与工资奖金挂钩,使得医院发生道德危机,很多医师对于疑难重症病人进行推脱和分解住院等行为.这些行为虽然使得医院的平均住院日、次均费用等指标降低了,但是这不利于以患者为中心解决看病难和看病贵等问题.因此,医院应该重视发展自己的优势学科,打造品牌,建立以病人为中心的医疗服务体系.同时,多做调研,广泛听取临床医师的意见,形成良好的临床与管理协调运营机制,建立合理的临床医师考核指标体系.
参考文献
[1] 晏晨阳,郑兴东,蔡剑飞,等.医疗保险总额预付制对医院的影响及对策[J].中华医院管理杂志,2011,27(3):161-163．
[2] 杨天佳,石应康,程永忠.平均住院日定义和标准探讨[J].中国卫生质量管理,2009,16(4):14-16.
[ 3 ] 孙树学, 孙晶晶, 魏俊丽, 等. 北京市医疗保险总额预付试点效果评价[J ].中国卫生经济,2012,31(9):23-25.
[4] 刘忆.医保总额预付制运行效果研究——基于北京市4家医院的微观数据[J].中国卫生政策研究,2014,7(11):37-42.
[ 5 ] 薛笑尘, 刘辉. 总额预付制度下加强医院医保往来款管理的对策[ J ] . 中国卫生经济,2015,34(5):87-88.
通信作者
李乐乐：清华大学医院管理研究院硕士研究生
E-mail：lilele1211@163.com
该文结论:上文是关于经典实证分析专业范文可作为实证分析和三甲医院和医保方面的大学硕士与本科毕业论文实证分析论文开题报告范文和职称论文论文写作参考文献.
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