我国试点城市长期护理保险制度的比较和分析,本文是关于保险制度相关本科论文范文与保险和试点城市和护理有关本科论文范文.
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摘 要：我国试点城市各地社会经济发展水平、财政实力、医疗保险政策和医疗保险基金结余状况各不相同,由此各地的长期护理保险的政策措施在遵循国家基本原则下,也依据自身状况各不相同.在参保人群覆盖上有窄有宽；在保险资金筹措上有单一筹资渠道和多元筹资渠道；在保障对象范围上有重度、中度失能人员和失智人员之分；在支付标准上,有按护理类型、参保人类型以及与鼓励政策相结合等多种支付标准模式；在运营管理上有政府管理、政府经办和政府监督管理、购买商业保险公司服务两种模式.
关键词：试点城市；长期护理保险,比较分析
随着全球老龄化的加剧,老年人的护理需求越来越大,很多国家相继出台了长期护理保险制度对失能老人予以保障.如美国、英国、德国、日本等.同样,我国也面临人口老龄化和失能老人的照护问题.第四次中国城乡老年人生活状况调查显示,中国失能、半失能老人已超过4000万人,全国7%的家庭有需要长期护理的老人.鉴于此,2016年国家人力资源和社会保障部印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,在全国15个城市启动长期护理保险试点工作,并指出利用1-2年试点时间,基本形成我国的长期护理保险制度框架.这十五个试点城市是：河北承德市、吉林长春市、黑龙江齐齐哈尔市、上海市、江苏南通市和苏州市、浙江宁波市、安徽安庆市、江西上饶市、山东青岛市、湖北荆门市、广东广州市、重庆市、四川成都市、新疆生产建设兵团石河子市.这些试点城市中有些在试点之前就已经自行建立了自己的长期护理保险制度,如青岛、南通、长春等,有些是在试点之后陆续开展的.受区域经济发展水平、人均可支配收入、地方财政实力和现行医保政策和医保结余等多方面差异的影响,试点城市在长期护理保险的制度设计上,在围绕着《指导意见》的基本原则下存在着较大差异.本文就从保险覆盖人群范围、筹资渠道和筹资方式、保障对象、支付方式以及运营管理等方面对试点城市长期护理保险的政策措施进行梳理和分析.
一、长期护理保险的覆盖人群
护理和医疗有着紧密的联系,护理保险也是在医疗保险的基础上建立的.因此,护理保险的覆盖人群也是围绕着医疗保险的覆盖人群展开的.由于基本医疗保险可以分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村居民医疗保险.所以,我国试点城市的护理保险的参保人群也是围绕这三块进行的,只是不同地区根据自身情况,设定的范围有窄有宽,有的分步进行、逐步推进,有的一步到位.
综合来看我国试点地区长期护理保险的覆盖人群范围大概可以分为五类.一是覆盖城镇职工医疗保险参保人员,居民医疗保险参保人员被排除在外,比如重庆.二是只覆盖部分区域的城镇职工医疗保险参保人员,如宁波、齐齐哈尔和安庆.宁波市规定参保对象为市本级以及海曙区、江北区和鄞州区（含高新区、东钱湖旅游度假区）参加本市职工基本医疗保险的人员；齐齐哈尔和安庆也规定参保对象为市本级（不含梅里斯区）或者市区范围内参加城镇职工基本医疗保险的人员.三是城镇职工和城乡居民医疗保险参保人员全覆盖,如长春、苏州和石河子,这个参保范围是最广的.四是只覆盖部分年龄群体.如上海的参保对象为参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险并且60岁以上者.五是采取由窄到宽、逐步推进,最后直至全覆盖的模式.很多地方采用这种模式,如青岛、南通、承德、上饶、荆门、广州和成都等城市.在全国率先建立长期护理保险制度的青岛市,在2012年实施之初,也只覆盖城镇职工和城镇居民,直到2015年才扩大到城乡全体参保人.
试点地区长期护理保险的覆盖人群范围不论是窄还是宽,只要是和本地区财政实力、医保结余情况、经济社会发展水平相适应,就都是适合的.但是对于我国来说,长期护理保险还属于新鲜事物,制度设立还处于试点摸索阶段,采用由窄到宽、逐步推进、逐步铺开的这种参保人员覆盖方式,对于多数地区来说都是合适的选择.
二、长期护理保险的筹资模式
从试点地区看,各地区的筹资方式也各有不同,主要与当地的财政支持力度、医保基金结余情况等直接相关.对于医保统筹基金结余比较多的省份,可以把医保统筹基金结余部分作为长期护理保险的资金来源.不过,这种单一资金来源的筹资方式一般都是在试点期使用.目前,广州和宁波就是采用这种单一渠道的筹资方式.广州的长期护理保险基金从职工社会医疗保险统筹基金中划拨；在试点期间,宁波也是采用从市区职工医疗保险统筹基金累计结余中安排资金作为长期护理保险的启动资金.相对于单一来源的筹资方式而言,更多地方则采用多渠道共同筹资的方式.又可以分为两种,一是筹资来源由个人缴纳、医保统筹基金和财政补贴以及其他社会资金（如捐赠等）构成,大部分地方采用这种方式；另一种则是在前者的基础上,把用人单位也纳入到资金筹集来源中,要求用人单位也负担一部分,采用这种方式的地区主要有上海、成都,上饶和石河子.例如,成都规定按照责任共担原则,实行个人、单位、政府和社会各方面多渠道筹集.多元化筹资模式是可持续发展的筹资模式,从长期护理保险的互惠共济的特征来看,这种筹资模式将会变成普遍的选择.
在筹资标准的设立上,各地也不同.主要有三种方式,一是采用定额的筹资方式,规定每年每人固定的筹资标准,如重庆、苏州、齐齐哈尔、安庆、石河子、广州、荆门、上饶、南通等都采用这种方式,只是定额的标准各不相同.如南通暂定为每人每年100元,其中个人缴纳每人30元、医保统筹基金筹集每人30元、政府补助每人40元.二是采用按照医保缴费基数的一定比例筹资,如青岛、上海和承德.上海规定职工医保的参保人员,由用人单位按照本单位职工医保缴费基数之和1%的比例缴纳长期护理保险费,在职职工个人按照其本人职工医保费基数0.1%的比例缴纳长期护理保险费.三是两种方式的结合.长春采用这种方式,长春规定职工保险采用按医保基金比率划拨,居民保险每年定额标准30元,从居民医保基金中提取.
三、长期护理保险的保障对象
长期护理保险的保障对象是参保人中的失能人员,但是失能人员的失能程度也是各不相同的.人社部的《指导意见》指出,长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象,重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用.因此,重度失能人员是长期护理保险的主要保障对象.具体如何操作,各地又各不相同.综合来看主要有四种类型.
一是对失能等级进行划分,只对重度失能人员进行保障,一般要求参保人因疾病、伤残等原因长年卧床达到或预期达到6个月以上,生活完全不能自理,病情基本稳定人员为保障对象.采用这种方式的主要有承德、荆门、安庆、成都和石河子.如荆门就规定参保人员因年老、疾病、伤残等原因长年卧床或经过不少于6个月的治疗,病情基本稳定,生活不能自理,按照《日常生活活动能力评定量表》评定低于40分的,可申请并同等享受长期护理保险待遇.
二是保障范围既包括重度失能人员,也包括中度失能人员,或者优先保障重度失能人员,逐步扩展到中度失能人员.主要有长春和南通.长春的保障范围既包括长期失能人员,也包括短期失能人员.在保障范围上,除按国家要求将重度失能人员纳入保障范围外,还考虑到部分人员虽然未达到重度失能,但因年老等因素已经中度失能、同样具有护理需求的实际,又明确了可以将长期中度失能老人纳入保障范围.南通以重度失能人员为首批保障对象,并在2017年逐步纳入中度失能人员.
三是保障范围既包括失能人员也包括失智人员.主要有青岛和上饶.青岛率先在全国建立长期护理保险制度,又于2017年在全国率先试点将重度失智人员纳入护理保障范围.而上饶也规定参保人员因年老、失智、疾病、伤残导致生活不能自理的在规定范围内可以享受护理保障.
四是对参保人年龄和失能等级做了限制,重点保障失能老年人.如上海.上海对参保人年龄做了限制,规定60岁以上,因此,保障对象也是60岁以上、失能程度达到二至六级且在评估有效期内的参保人员.
从试点城市的实施现状来看,重度失能人员是首要保障对象,但是随着经济社会的发展和长期护理保险制度的逐步建立和完善,中度失能人员和失智人员也将会被逐步纳入到长期护理保险的保障范围之内,只是时间的问题.
四、长期护理保险的支付标准
试点城市各自根据当地的物价水平、社会经济发展水平,制定出各自相对应的长期护理保险的支付标准.总结来看,主要有以下几个特点.
一是采用定额支付和比例支付相结合的支付标准.对每人每日制定一个定额的支付标准,限定每人每日支付限额,或者每月支付限额,并且对总支付比例做限定.如长春就规定照护保险对养老机构实行按床日定额包干,日定额标准97元,使用一次性耗材的增加10元.并且规定参保职工补偿比例为90%,参保居民补偿比例为80%.承德规定长期护理保险每床日结算定额标准为60元（医疗定点机构）和50元（其他护理机构）,并且规定了基金支付比例为70%.
二是根据不同的护理方式,制定出不同的支付比例.护理方式大概可以分为医疗机构护理、护理机构护理、养老机构护理以及居家护理等.很多地区针都对这些不同的护理方式规定了不同的支付比例.如,南通就规定在定点医疗结构中接受服务的,支付比例为60%,在养老机构中接受服务的,支付比例为50%.上海则规定居家护理支付比例为90%,而养老机构等护理支付比例为85%.齐齐哈尔规定医疗机构护理、养老机构护理和居家护理支付比例分别为60%、55%和50%.
三是根据不同的参保人群制定出不同的支付比例.主要是针对城镇职工参保人员、城乡居民参保人员制定出不同的支付比率.如长春和青岛.青岛规定了参保职工和参保居民不同的报销比例,职工报销比例为90%,而参保居民报销比例又分为两类,一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%,二档缴费成年居民报销比例为70%.
四是采取支付与激励措施相结合的支付政策.部分地区为了鼓励参保人的持续长期缴费,针对不同缴费年限制定出不同的支付比例.如成都、上饶和石河子.成都规定缴费年限累计15年后,每增加2年提高1%支付标准的鼓励政策；上饶规定累计缴费15年以上的,待遇水平提高4%,累计缴费30年以上的,待遇水平提高6%,累计缴费45年以上的,待遇水平提高8%,累计缴费60年以上的,待遇水平提高10%；石河子也建立了护理保险参保年限与个人护理保险待遇水平相衔接的制度,规定缴费年限小于5年,支付50%；大于等于5年支付70%；大于等于10年,支付90%；大于等于15年,支付100%.
把支付标准与护理类型、参保人类型以及激励政策相结合,完全是根据各地区长期护理保险发展需要而定的,在支付标准中体现了政策的导向和意图.这种支付标准的制定方式是相对科学而有效的,能使有限的资金得到最合适的运用,为制度的可持续发展提供更多的保障.
五、长期护理保险的运营管理
试点城市在长期护理保险的运营管理上,大概可以分为两类：一类是采用政府管理、政府经办具体事务的运营模式；另一类是政府监督管理、购买商业保险公司服务的运营模式.由政府一手操办的运营模式是比较传统、经典的运营模式,实施互济型社会护理保险比较早的国家,比如德国、日本和韩国等,都是采用这种模式.我国试点城市中也有部分地方采用这种政府经办管理的模式,如长春和上海.在这种模式中,护理保险主要由人力资源社会保障部门（主要是医疗保险部门）进行负责管理,制定长期护理保险的政策并实施相关管理.采用政府监督管理、购买商业保险公司服务的模式算是一种比较新型的管理模式,这种运营模式既可以发挥政府在筹资、推进医养结合、培养护理人才方面的优势,还可以借商业保险公司的体制机制优势和市场化手段,发挥商业保险公司数据积累、精算模型以及参保人员风险识别、理赔服务的长处.因此,这种模式普遍受到我国试点城市的青睐.很多试点城市都采用了这种模式,如南通、上饶、苏州、成都、石河子以及齐齐哈尔等.有些城市原本采用的是第一种模式,后来也改为第二种模式,如青岛.青岛在2012年制度建立之初,采用的是政府管理经办的模式,但是到2015年,就改为交由商业保险机构经办的模式.
根据商业保险公司和政府相关管理监督部门的合作程度,采用政府监督管理、购买商业保险公司服务的管理模式又可以分为三种类型.一是将具体的业务委托给具有资质的商业保险公司,例如南通将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设和维护通过招投标的形式委托给具有资质的商业保险公司.二是从商业保险公司抽调人员与社保人员进行合署办公,例如青岛市.三是按区域将区域内涉及长期护理的部分业务打包委托给某一具有资质的商业保险公司,典型地区如上饶市.
（作者单位：天津社会科学院产业发展研究所）
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