改良集束化护理策略在预防极低出生体重早产儿呼吸机相关性肺炎中的影响,本文是有关早产儿毕业论文范文和集束和呼吸机和早产儿相关论文范文素材.
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【摘 要】目的探讨改良集束化护理策略对预防极低出生体重早产儿呼吸机相关性肺炎的影响.方法选择2016年1月至2017年11月入住我院NICU的经口气管插管且呼吸机辅助通气时间超过48 h的80例极低出生体重早产儿为研究对象,随机等分为对照组与改良组,两组分别行常规护理和改良集束化护理策略.比较两组护理方案对极低出生体重早产儿机械通气时间、住院天数以及呼吸机相关性肺炎等并发症的影响.结果改良组患儿机械通气时间、呼吸道感染改善时间、治疗时间以及住院天数均较对照组明显缩短,两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；改良组呼吸机相关性肺炎发生率显著低于对照组（P＜0.05）；改良组受试者鹅口疮、胃食管反流、真菌性肺炎发生率均明显低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）.结论改良集束化护理策略有效地预防极低出生体重早产儿呼吸机相关性肺炎的发生,减少机械通气时间,缩短住院时间,降低并发症的发生率,有效改善了极低出生体重早产儿的生存质量.
【关键词】改良；集束化；极低出生体重早产儿；呼吸机相关性肺炎doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.07.045
临床中将体质量在1.000～1.499 kg的早产儿称为极低出生体重早产儿,当极低出生体重早产儿发生呼吸衰竭等情况时往往采用机械通气的方式进行治疗.然而值得指出的是,机械通气可能会引起极低出生体重早产儿发生呼吸机相关性肺炎(VAP）等并发症.呼吸机相关性肺炎是指拔除气管插管48 h之内或采用呼吸机48 h后引起的新的肺部实质炎症.由于早产儿气道的特点较为特殊,因此目前临床上还没有针对预防早产儿呼吸机相关性肺炎的标准化护理指南.集束化护理是一种经优化的标准化护理模式,该护理模式以循证医学为依据,且研究证实集束化护理措施能够降低新生儿呼吸机相关性肺炎的发生率.随着循证医学的发展,预防早产儿VAP的护理干预措施也在不断完善、更新与发展,临床上,如体位管理、口腔护理、减少食管反流与误吸、吸痰管理等这4个与(VAP）发生密切相关的护理措施已更新［1-2］,但目前国内尚未发现上述四个护理措施的新研究结果被纳入集束化护理方案.本研究以极低出生体重早产儿为研究对象,比较改良前后集束化护理方案对其机械通气时间、住院天数以及VAP等并发症的预防效果.现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料选择2016年1月至2017年11月入住我院NICU的经口气管插管且呼吸机辅助通气时间超过48 h的80例极低出生体重早产儿为研究对象.入组标准：（1）极低出生体重早产儿.（2）出生体重1000～1500 g.（3）胎龄28～35周.（4）经口气管插管且呼吸机辅助通气时间超过48 h者.（5）患儿家属同意配合并签署知情同意书.排除标准：（1）伴有宫内感染性肺炎者.（2）伴有严重心、肾疾病者.（3）临床资料不完整者.将患儿随机等分为对照组与改良组,两组在出生体重、胎龄、辅助通气时间方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性.
1.2方法预措施（1）体位管理.将极低出生体重早产儿床头抬高约20°～30°的基础上行左右侧卧位,体位2 h更换1次,交替进行.对照组采取传统鸟巢体位包,改良组采取改良水床式鸟巢体位包,即取柔软棉布做成椭圆形鸟巢状,围绕于极低出生体重早产儿四周,使其四肢均触及鸟巢,将棉帽置于鸟巢上部,温水袋床铺垫于鸟巢底部,将特意剪裁的棉布覆盖在上面,使鸟巢左右两侧各有25 cm左右的翼状外沿.（2）口腔护理.于口腔护理前,以轻柔的负压吸引对口腔内淤积的分泌物进行清理,口腔护理每4 h进行1次.对照组采用无菌干棉签蘸取碳酸氢钠溶液（2%）进行口腔护理,改良组取一根棉签蘸取初乳后插入极低出生体重早产儿的口腔一侧,擦拭其嘴唇颊与黏膜,取另一根棉签蘸取初乳后擦拭极低出生体重早产儿口腔另一侧,直到其口腔清洁为止.（3）鼻饲护理.鼻饲前,先吸净极低出生体重早产儿痰液,检查其胃内是否存在潴留；鼻饲时采用重力喂养,鼻饲后30 min内取右侧头高足底卧位,避免吸痰.留置胃管禁食期间,对照组予间断胃肠减压,改良组采用一次性注射器自制早产儿胃肠引流装置持续胃肠减压,即采用活塞塞紧一次性20 ml注射器,拔除针栓,取前端活塞,随后将活塞的凹面直接塞进注射器空筒中,筒部末端位置预留3～4 cm,最后采用取下的针头穿刺活塞.（4）吸痰管理.在吸痰前30 min改变体位后采用复苏面罩进行胸背拍击,吸痰前后常规给予2 min纯氧,极低出生体重早产儿取侧卧位或头转向一侧,吸痰时需要严格按照无菌操作步骤进行,以按需适时吸痰为原则,吸痰时间不超过10 s,负压60～100 mmHg（1 mmHg等于0.133 kPa）,吸痰顺序先吸净鼻咽部再吸净气管插管内然后再吸净鼻咽部痰液.对照组采取密闭式浅层吸痰方式,改良组根据痰液位置深浅以及痰液量的多少,采取密闭式浅层吸痰与改良密闭式深部吸痰相结合的吸痰方式,改良密闭式深部吸痰即吸痰管头端插至气管插管长度后再插入1～2 cm,吸除人工气道管道内部以及大气道内的痰液.以上护理操作均由经培训考核合格的NICU护士完成.
1.3监测方法（1）以医疗诊断结果为依据,参照2003年EL-ward新生儿VAP诊断标准如下,机械通气48 h后,胸片中可观察到新的或进行性肺浸润、出现发热症状、外周血白细胞计数超过20×109/L或C反应蛋白超过8 mg/L、气道分泌物细菌培养呈阳性,上述几项中以胸片变化为必要诊断条件,当受试者出现其他任意两项即可判定为发生呼吸机相关性肺炎.（2）机械通气时间.根据医师的医嘱计算机械通气开始至停止的总时间,以小时为单位.（3）住院天数.根据医师的医嘱计算入院至住院的总天数,以天为单位.
1.3统计学处理采用SPSS 17.0统计软件进行处理,符合正态分布的计量资料比较采用两独样本的t检验,符合偏态分布的计量资料的比较采用秩和检验,计数资料比较采用两独样本的χ2检验.检验水准α等于0.05.
2结果
2.1两组患儿呼吸机相关性肺炎发生情况比较（表1）
2.2两组患儿机械通气时间和患者ICU治疗时间比较（表2）
2.3两组患儿呼吸道感染改善时间比较（表3）
2.4两组患儿住院天数比较（表4）
2.5两组患儿其余并发症发生情况比较（表5）
注：对照组患儿中发生鹅口疮7例,胃食管反流6例,真菌性肺炎5例；改良组中发生鹅口疮4例,胃食管反流3例,真菌性肺炎2例3讨论
由于在母体子宫内极低出生体重早产儿往往器官以及肺功能尚未完全发育,因此大部分极低出生体重早产儿出生后需要通过呼吸机维持通气.机械通气虽然可以维持极低出生体重早产儿的呼吸功能,却容易因为吸痰以及口腔干燥等因素引起新生儿发生医院获得性感染,甚至导致呼吸机相关性肺炎等一系列并发症的产生［3］.呼吸机相关性肺炎能够对极低出生体重早产儿造成巨大的冲击,影响其机体康复甚至是发育的进程,因此应加强对采用呼吸支持的低出生体重早产儿的护理干预强度,以规避呼吸机相关性肺炎的发生.集束化护理策略是指对一组护理干预措施进行整合,经临床证实每个元素均可提高患者结局,相较于单独执行某一元素,共同实施多元素的干预措施更加有利于提高患者结局.临床研究表明集束化护理干预策略可有效降低机械通气患儿呼吸机相关性肺炎的发生率［4］.随着循证医学的发展,国内外对预防早产儿呼吸机相关性肺炎的护理研究也有了新的进展,预防早产儿呼吸机相关性肺炎的集束化护理方案也在不断改进与完善.在预防呼吸机相关性肺炎的措施中,研究多集中在单一的护理措施上,但研究对象大多为成年人,关于如何预防新生儿呼吸机相关性肺炎的相关研究仍较少.目前我国尚无针对极低出生体重早产儿的以循证为依据、标准化地预防呼吸机相关性肺炎护理方案.
“改良集束化护理策略”是在现有预防极低出生体重早产儿呼吸机相关性肺炎的集束化护理基础上,按照循证医学的指导,综合目前国内外在体位管理、口腔护理、鼻饲护理及吸痰管理4个方面的最新研究成果.结果显示采用“改良集束化护理策略”的患儿机械通气时间、呼吸道感染改善时间、治疗时间以及住院天数均较对照组明显缩短；改良组呼吸机相关性肺炎发生率、鹅口疮、胃食管反流、真菌性肺炎并发症发生率均明显低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）.原因可能包括以下几个方面：（1）改良水床式鸟巢体位包保温效果好,有利于维持早产儿体温［5］；可使早产儿头颈部保持一定斜度,不易发生胃肠道返流,保持呼吸道通畅.改良水床式鸟巢体位包增加了翼状边缘,利于协助护理人员更换患儿的体位,为增强临床护理人员更换患儿体位依从性提供了有力的保障［6-7］.水床可托起新生儿的背部,起到兴奋呼吸中枢、刺激呼吸肌的作用,帮助新生儿恢复自主呼吸.（2）本研究将采用母乳进行口腔护理纳入新生儿预防呼吸机相关性肺炎集束化管理,母乳中健康的细菌菌株和众多的免疫成分,可作为益生菌/益生元来保护婴幼儿的健康［8］.（3）应用一次性注射器自制早产儿胃肠减压装置可有效缓解气体进入胃肠内引起的腹胀,也使胃液反流至注射器内,不易造成漏液［9］.（4）深部吸痰方式可以吸除大气道内及深部气道内蓄积痰液,因此吸痰间隔时间最长,且吸痰频率最低,减少了肺内痰液坠积,显著降低了呼吸机相关性肺炎的发生［10］.
本研究采用以循证为依据的改良集束化护理策略预防极低出生体重早产儿呼吸机相关性肺炎的综合护理方案,有效地预防极低出生体重早产儿VAP的发生,减少机械通气时间,缩短住院时间,减少并发症,提高极低出生体重早产儿的存活率及生存质量,减轻患儿痛苦及家庭、社会医疗负担,增强家庭的稳定和社会的和谐.
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