新时期如何提高定点医院医保管理绩效水平,本文是医保管理相关专科毕业论文范文和定点医院和医保和绩效方面在职开题报告范文.
医保管理论文参考文献：
■吕国强 董庆敏
摘 要：目前医院的病人来源发生了很大的结构性改变,75%左右的患者都是医保患者,这给医院的医保管理工作带来巨大挑战,因此如何提升医院医保管理绩效水平,是医院管理的重要工作之一.
关键词：定点医院 医保管理 绩效水平
中图分类号：F840文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2017）10-257-01
“病有所医”是政府提出的社会发展目标,“公益性”是新医改指导思想的关键词,医院是医改的排头兵,是医保付费方式改革的落实者.在医疗需求日益膨胀的今天,医保基金捉襟见肘,进而医保管理部门频繁出台各项新政策,从日常管理到费用审核,从后付制到全面总额控费,都给医院医保管理工作带来巨大挑战.如何提升医院医保管理绩效水平,是医院管理的重要工作之一.
一、外部环境
1.政府多方面监管医院,力度空前加大.从2005年医院开展管理年活动,到“三甲”评审,到大型医院巡查,再到公立医院改革,各级政府明确医保管理的第一责任人,处罚医院力度明显加大.
2.医院管理难度加大.全院75%的患者均是医保患者,市、省、跨省医保统筹逐步开通即报,而面对各级政府部门的严厉措施,管理机构的拒付制和行政垄断,医院变为整个管理链条的弱势群体,管理成本增加,管理难度大.
3.医疗市场竟争更加激烈.随着医院不断开通各级医保即报平台,医院收治的医保患者地域更加广泛,同时患者可选择的定点医院也很多,竞争主体多元化,倒逼医院必须围绕质量、服务、技术、安全、声誉等再上新台阶,医院间综合能力竞争愈演愈烈.
4.定点医院医保服务协议行政垄断,名不符实.协议由代表政府行使管理的医保中心起草制定,医院在签订过程中基本没有议价能力,只能被动接受,医院既要按政策落实患者医保待遇,又要面对医保中心的费用管控,双方处于不对等状态,导致医院“政策性”亏损较大.
5.“第三方”管理机构的介入.预付制下的定额支付制度,使医院垫付资金增加,医保管理机构的各种规定和政策也使得医院拒付金额日渐增多.
二、内部环境
1.全员医保管理意识不强,重视程度不够.医护人员没有及时动态监控医保病人的各类数据,费用总额、统筹支付,药品比例等等,医保均费控制始终处于被动状态.
2.缺乏管理人才.医院配备的医保管理人员以学习医学或护理等非管理类背景为主,缺乏专业的医保经营管理相关知识和技能,这种局面难以应对日益复杂的医保管理.
3.成本意识不强.表现为一是均费控制不理想,二是药品、耗材这两项非技术项目累计占总住院费用比例高达70%以上,给医院创造的经济效益比较少.
4.缺乏对医保政策及其管理措施的深入学习.
三、如何提升医保管理绩效水平
医保绩效管理体现医院的整体管理水平的高低,体现医院对医保管理的重视程度,它关系到医保患者满意度,关系到医院的社会形象,影响着医院医保市场占有率,同时也直接关系着医院的生存和发展.
1.加强政策培训和研究.学习研究医保政策与法规,普及医保基本知识和管理制度及规范,做到人人知晓,合理治疗,合理检查和合理用药；研究医保市场特点,利用SWOT和PDCA管理工具,分析内部优势与劣势以及外部的机遇和挑战,从战略和战术层面加以重视,优化、完善和提高医保管理水平.
2.设置临床科室医保专管员.监督本科室的医保政策落实情况,直接对医院医保管理机构负责.医院医保办同时要注重医保专管员的培训和完善考核机制.
3.按照《全国医院医疗保险服务规范》,建立健全组织管理,完善相关规章和管理制度,配备专职医保管理人员,落实医院医保管理部门职责,做好制定工作规划、宣传培训、沟通协调、质控管理、会议管理、费用分析、医保资质准入等工作.建立考核评价制度,完善信息管理系统,建立“数字医保”,及时动态地监控医保病人的各类运行数据；建立月评和满意度调查制度.
4.转变观念,树立竞争意识、大局意识和政治意识.注重医疗质量和病人服务,扩大服务半径,提高医院品牌价值和声誉,提升医院的核心竞争力；提高医院管理水平,控制次均费用,降低药品比和耗材比；认真对待患者的意见和建议,及时解决问题,提升患者满意度；建立临床路径和DRGS管理,规范医疗和收费行为；用经营医保的理念,服务好每一位参保患者和家属,为医院创造好的社会效益和经济效益.
5.强化有效沟通,特别是重点科室和关键人物的沟通与协调.通过定期的沟通和协调,及时了解医保管理政策和医保费用质量信息,减少不合理费用剔除额.随着医疗技术的不断进步和更新,随时沟通新增诊疗项目的审批事宜.
6.争取成为更多地市的医保定点医疗机构,提高医院医保市场占有率.
7.与医保中心博弈,提高医院付费标准,降低医保不合理费用.通过出科病历由临床医保专管员先自审、医保办专职人员再审和智能审核工具监控,定期组织医护人员学习医保相关知识和规定、定期分析不合理费用原因、医师承担财务上的经济处罚责任等措施,降低不合理费用.
8.提高医保中心拨款速度,减少资金垫付,加快医院资金周转率.其先决条件是它所涉及到的各项数据、资料、信息都要正确、准确无误,就是取决于如何提高医保管理绩效,取决于如何保证医院医保管理工作的高效率运转.
医保管理是一项复杂的系统工作,涉及到医院的各个部门,也涉及到各个医保管理机构,还与患者和家属直接接触.因此只有转变经营观念,深入学习和研究医保政策,建立健全各项管理制度和考核机制,才能保证医院医保工作的高效运转,使得医院在新的医改环境下不断发展,不断进步.
参考文献：
[1] 陆守坤.医保定点医院做好医保工作的几点建议.中国医疗前沿,2008年01月第3卷（2）
[2] 2010年沧州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（全部）.
（作者单位:河北省沧州中西医结合医院 河北沧州 061001）
（责编：若佳）
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