个案管理团队：整合资源，为患者提供优质服务,该文是优质服务方面硕士学位论文范文跟个案管理团队和优质服务和整合类硕士学位毕业论文范文.
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文／闫芳首都医科大学附属北京安定医院
个案管理(case management),顾名思义是针对个体开展管理和服务,是一种新的服务设计,是一个需要患者参与的协助过程.个案管理是指以病人为中心的协调服务,是一种全面的、连续的、综合性的和灵活性的服务,即根据患者的需求,提供从医院、社区到家庭的连续性（最高境界是无缝衔接）服务,其目的在于避免多种社区服务的相互脱节,提高社区服务质量,以满足病人的多种需求.个案管理模式的共同目标是“帮助病人生存,改善他们对社区的适应”.
在20世纪60年代,以美国为首的国家开始去机构化运动,将精神病院大量关闭,大量的精神病人回到社区,精神卫生服务地点从医院延伸到社区,服务内容也从“以医院为中心”转变到“以患者为中心”,随之相继建立了多种为患者提供服务的机构和项目,急需一种管理模式来协调多种服务,发展以社区为基础的服务模式,个案管理的概念就引入到精神科领域.
精神科的个案管理是一种协调性社区保健模式,为在社区生活的慢性病人提供以医疗保健为主的综合服务,满足病人因病况不能完成的生活和社会需求,也就是说,对已经明确诊断的患者,根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求,通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题,有针对性地为患者制定阶段性治疗方案,以及生活职业能力康复措施并实施,以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复,实现帮助患者能重返社会生活的目的.
个案管理通常由一支团队提供,包括医生、社区护士、心理工作者、职业治疗师、社会工作者等.由其中一人直接与病人接触,提供服务,其他人共同参与,提供支持.对于精神卫生领域,根据患者的不同需求可能扩展到更多部门,如民政、、残联以及居委会等单位人员,需要强调的是,在个案管理团队中,必须由患者及其家属参与.
简单举个例子,如患者张某,男性,34岁,家住北京,性格内向,孤僻,胆小.2008年渐起病,2010年诊断为精神分裂症,2012年因停药复发一次,现病情平稳,生活能自理,但不愿意与人交流,从未参加过工作,一直门诊治疗.曾血糖略偏高,尿酸偏高,心电图检查曾显示左室高电压,近期躯体检查无异常.患者近期希望自己能找点事做.
针对这样一个案例,如果到精神科门诊就诊,精神科医生大多关注的是患者的症状和服药情况.对于患者希望自己能找事情做,作为一名医生是无法帮助患者实现这一目标的.
患者也可以到康复门诊就诊,康复科医生可能会根据患者的需求,让患者接受职业康复训练,通过康复训练使患者具有一定的职业技能,但在寻找工作的时候,患者依然会碰到各种各样的困难.如患者不善于与人沟通,不知道如何与人进行交流,也不知道如何完成面试过程,即便在康复科接受过社交技能训练,具有了一些基本的与人打交道的能力,但还是会面临“去哪找工作、什么样的工作更适合自己”等问题.
如果患者的个案由个案管理团队介入,个案管理团队首先要从多个领域对患者进行评估,包括精神健康、躯体健康、日常生活、社会关系、学习／工作领域、经济、居住和家庭支持领域进行全方面的评估,结合既往工作经历,发现患者不愿与人接触,不参加社会活动,从未正式上班,无任何经济收入.个案管理员评估认为尽管患者在社交方面没有太强烈的需求,只希望找点事做,但社交是案主的一大障碍,其工作维持性差可能与社交障碍有很大的关系.针对患者加入个案管理是期望“有点事做”的目的,个案管理员询问患者所谓的“有点事做”指的是什么,患者告知是自己能干的工作.个案管理员肯定了患者的想法,表示这样也可以帮母亲分担经济压力,但工作需要与人沟通交流.个案管理员向患者讲明,他说话声音小,影响和人的沟通,因此提高沟通能力也是为今后“有事做”做准备,患者答应了.在这个过程中,个案管理员在为患者制订计划时,一定要与患者商量,得到患者的认可,并帮助患者知道达到最终目标时,首先要解决的问题是什么.在这一案例中,患者首先要解决的是沟通能力,所以个案管理的目的是让患者发现先解决急需的、关键的、短期可以解决的问题,循序渐进地达到最终目标.
这个案例中的个案管理员大多为康复训练师或社会工作者,而不是医生或者护士,在达到目标的过程中,如果患者出现病情波动,就可由个案管理员协调精神科医生来评估患者的病情,如需要调动社区资源的时候,就需要居委会人员、民政和残联人员介入其中.个案管理员有时候承担的是治疗者的角色（如康复训练师）,有时候起到的是协调员的角色,请医生、护士、居委会人员、民政和残联人员介入,甚至有时需要门的配合.所以可以看出,个案管理是一个多团队的服务,根据患者的需求,协调和调动各种资源来满足患者的需求,最大可能地使患者的个人和社会功能恢复,继而真正的回归社会.
通过以上情况分析,理想的社区精神卫生服务,需要这么一支多功能团队组建的个案管理小组,最大化地整合各种资源,为患者提供优质有效的服务.组建个案管理团队需要大量的专业技术人员,然而这支队伍中的每类成员在国内都是非常奇缺的,全国精神科医生不足3万人,大多数精神科医生和护士都在临床一线工作,从事社区精神卫生服务的人员少之又少,心理治疗师更是凤毛麟角,经过严格培训的精神卫生社会工作师几乎没有,更没有专业的职业康复师.所以即便组建了个案管理团队,仅能为一些急需且有危害行为的患者提供,不能为大多数患者服务.因此我们建议大力培养与社区精神卫生管理相关的人员,组建个案管理团队,为大多数患者提供多方面、多角度的服务.
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