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生活实例：女性患者,79 岁,间断咳嗽、咳痰带血1 年7 个月,肺CT 提示右肺门占位,于当地医院诊断为右肺癌.但患者未行病理学检查, 亦未行驱动基因检测, 自行口服厄洛替尼治疗.患者咳嗽、咳痰带血无好转,肺内病灶增大,并出现发热,合并真菌感染,自行口服厄洛替尼2 个月.入院复查,提示肺内病灶较前明显增大,行穿刺检查,病理提示：鳞状细胞癌.驱动基因检测： EGFR 为野生型,ALK融合基因阴性.
在肿瘤进入靶向治疗时代,靶向药物治疗并不适用于每个癌症病人.这是一例无须靶向药物而应采取包括化疗在内的治疗方案.可惜的是, 患者未行病理学检查,亦未行驱动基因检测,盲目应用厄洛替尼治疗,导致病变增大,并合并肺内感染,错失局部放疗及全身化疗的机会.
进入21 世纪的今天,肿瘤的治疗方法越来越多,除了传统的手术、放疗、化疗、生物治疗和中医中药治疗外,针对肿瘤在器官组织、分子水平的靶点不同,还可以使用不同的靶向治疗技术进行靶点治疗.由于靶向治疗效果好,副作用小,因此,受到很多医生和患者的欢迎.那么靶向治疗时代,作为肺癌治疗基石的化疗会不会因为英雄无用武之地而退出历史舞台呢？针对这个问题,我们先了解一下什么是化疗和靶向治疗,以及它们的优缺点.
化疗PK靶向治疗
化疗,毒副反应较大：化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞分化的一种治疗方式,它是一种全身性治疗手段,对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用.
传统化疗药物属于细胞毒性药物,在杀死肿瘤细胞的同时,不可避免会伤害正常细胞,因此,很多患者化疗后毒副反应比较大,比如出现胃肠道反应,脱发,白细胞、血小板下降等,严重的毒副反应还会摧毁人体免疫系统.但随着化疗辅助药物的不断发展及临床应用,化疗的毒副反应逐渐减少,绝大多数患者化疗后的毒副反应仅为轻度至中度,可以很好耐受化疗.
靶向治疗,毒副反应较小：肿瘤靶向治疗,是对已知肿瘤发生机制所涉及的异常信号传导通路进行阻断,从而起到杀伤肿瘤细胞、抑制肿瘤生长的作用.与其他治疗肿瘤的方法相比,靶向药物治疗最显著的优势就是能够准确打击癌细胞而又不伤害正常的细胞.例如,肿瘤靶向治疗药物表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）,在EGFR(表皮生长因子受体)基因突变的肺癌患者中,不仅疗效显著,而且毒副反应小.
肿瘤靶向治疗直接消灭癌细胞,一般不会误伤机体正常的细胞,因此,患者常见有腹泻、皮疹等,但不会出现脱发、白细胞下降等严重反应,患者生活质量较高.此外,靶向治疗药物的服用方法非常简单,患者可以在家治疗,不仅节省住院费用,安全性也有保障.
靶向治疗：不能完全取代化疗
虽然肿瘤靶向治疗,包括肿瘤靶向治疗药物表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI） 的出现,在癌症患者中取得了较好的疗效,且没有化疗的毒副作用,但并不意味着它可以完全取代传统化疗.
首先,靶向治疗并不适合所有人.虽然肿瘤靶向治疗在部分癌症患者中取得了很好的疗效,但是,肿瘤靶向药物治疗并不适用于每一位癌症病人.以晚期肺癌为例,适合用靶向药物的患者,必须有基因突变.中国的临床实践中,所谓突变优势人群是指从不吸烟、女性、腺癌患者.但可惜的是, 在肺癌患者中,EGFR 突变发生率约为17%,而ALK 阳性发生率约为5％,换句话说,只有大约四分之一的患者明确有基因突变.其中肺鳞癌、肺小细胞肺癌基本没有突变.也就是说,绝大多数病人不适合用靶向治疗.在实际临床应用中,有EGFR 突变的患者,用表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗（EGFR-TKI）,有效率可高达70%,其中一部分治疗无效患者以及无法进行基因突变检测患者,仍然要采取以化疗为主的治疗方案.对于明确为EGFR 野生型患者,目前条件下,无论一线或者二线治疗,均应首选化疗.可见,靶向治疗虽然对正常组织损害小,但治疗获益人群仅限于某些基因突变的患者.
其次,靶向治疗后期也需进行化疗.即便是接受了肿瘤靶向药物治疗的患者,在经过一定时间的治疗后,也会出现靶向药物耐药而疾病出现进展,这时也需要采取化疗来控制疾病进展.例如,在使用第一代靶向药物治疗非小细胞肺癌患者1~2 年左右,大都会出现耐药性,肿瘤可能开始反弹.这时有两种方法选择：一种是寻找EGFR 二次突变新的靶点,如T790M,可使用第三代靶向药物AZD9291(奥西替尼)、CO1686 等；另外一个很重要的方法就是加上化疗.目前第三代靶向药物尚未批准上市,后期治疗方法,只有在使用第一代靶向药物的基础上联合化疗.有研究显示,二者结合治疗的患者生存期最长（30~39 个月）.因此,即使存在基因突变的患者,化疗也不可随意抛弃,联合治疗才是最佳选择.
总之,靶向治疗时代,传统化疗并未过时, 提高晚期癌症的长期生存, 使其成为“慢性病”,化疗的作用不可或缺,使用好化疗仍然是治疗晚期癌症的基石.也就是说,靶向治疗至今只是针对部分病人治疗手段中的一种,并未解决所有的治疗问题.此外,需要强调的是,晚期癌症不论是否适合靶向治疗, 医生均会采取包括化疗在内的多方案、多学科综合治疗手段,并根据每位患者的具体情况制定个体化治疗方案,从而使患者得到最有效的治疗.
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