1例胺碘酮联合华法林治疗房颤病例分析,该文是病例分析类有关论文例文与胺碘酮和华法林和病例分析类论文例文.
病例分析论文参考文献：
田洪艳
贵州省贵阳市妇幼保健院 贵州省贵阳市 550003
【摘 要】心房颤动和心房扑动是临床上常见的室上性心动过速,中国的房颤总患病率 0.77%,患病率有随年龄而增加的趋势.引起房颤的病因主要包括高血压、冠心病、瓣膜性心脏病、扩张型心肌病或心力衰竭.胺碘酮和华法林都是目前房颤治疗中最有效的药物,但华法林易受多种药物、食物的影响,其中就包括胺碘酮,应加强凝血酶原时间（PT）和国际标准比率（INR）监测,确保药物使用的有效性和安全性.
【关键词】胺碘酮联合华法林；心房颤动；药物
作者单位
田洪艳（1984-）,女,大学本科学历.
1 病例简介
患者方某,男,71 岁.因“5 年半前出现心悸不适,加重 2 月.”于 2016 年 2月 16 日入院.患者 2010 年初发房颤,开始出现阵发性心悸不适,无胸闷胸痛,无出汗, 在外院治疗给予伊布利特转律成功.1 年后未规律服药,房颤复发.3 年前查出脑梗,治疗后好转,近 2 个月发作持续时间不等,最长持续数小时不能缓解,伴有轻度头晕,视物旋转,无其他异常.入院前一个月自行服用华法林 2mg/d,琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg/d,地尔硫卓缓释片 90mg/d. 入院体查：T36.6℃,P125 次/min,R21 次 /min,Bp152/114mmHg, 颜面部轻度水肿,左眼巩膜有出血.入院诊断为：1、心房颤动 2. 脑梗塞.入院心电图：房颤（2:1 下传）左心室高电压、ST-T变化.心脏彩超提示：左房及右心偏大,EF61%；经食道超声心动图：左心房及左心耳内暂未见明显团块样回声附着.治疗上给予华法林钠片 1.875mg/d 抗凝,琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg/d,盐酸胺碘酮片 0.2g/ 次 一天两次控制心室率,呋塞米片 20mg/d,螺内酯片 20mg/d 利尿,氯化钾缓释片1g/次 一天两次预防电解质紊乱.入院第二天由于患者心室率仍偏快将胺碘酮片改为 0.2g/ 次,一天三次.于 2015 年2 月 19 日给予伊布利特注射用 1mg iv 转律成功.继续服用胺碘酮片和美托洛尔片维持窦性心律、华法林抗凝治疗,2016-2-16测凝血酶原时间：PT:32.80sec,INR:3.17.2016-2-21 测凝血酶原时间：PT:40.00sec,INR:3.34；大便潜血阳性；将胺碘酮片改为 0.2g/d.患者自行要求出院于 2016-2-22给予*.
2 问题与分析
2.1 患者使用胺碘酮联合华法林治疗房颤出现 PT 及 INR 升高的原因及作用机制？
2.1.1 房颤是临床常见疾病,也是最常见的心律失常之一
我国,房颤患病率在 6 0 ～ 6 9 岁人群中为 1.3%,在 70 ～ 79 岁人群中为 3.1%,在≥ 80 岁人群中高达 7.5% [1] .心房颤动持续超过 48h,易形成心房内附壁血栓,应尽早地复律.胺碘酮是治疗心房颤动和维持心房颤动患者窦性心律最常用的药物.心房颤动患者易发生血栓栓塞的风险,及时应用抗凝药物,华法林是目前临床上最常用的抗凝药物,但是它可导致凝血时间延长,而发生出血并发症[2] .本例患者就因为使用胺碘酮联合华法林后出现血浆凝血酶原时间延长及 INR 值偏高.
2.1.2 胺碘酮的药理学特性
胺碘酮口服吸收慢,生物利用度低（35% ～ 65%）,肝内主要代谢为具有活性作用的脱乙基胺碘酮,胺碘酮具有清除半衰期长的特点, 因此个体间差异大 （35～110 d）,达到某一剂量的稳态至少需要 6个月的时间,而副作用的消失也至少需要6 个月.胺碘酮及其代谢产物的血药浓度与疗效和毒性之间的相关性都很差,因此要根据病情采用个体化治疗[3] .
2.1.3 华法林的药理学特性
华法林是 S- 和 R- 对映体的消旋体混合物,华法林口服后迅速完全从胃肠道吸收,平均半衰期为 35 ～ 42h,通过抑制维生素 K 依赖性凝血因子的合成而发挥抗凝作用, S- 和 R- 对映体在肝内代谢有立体选择性,分别被细胞色素 P450 同工酶CYP2C9 和 CYP1A2 所代谢.由于 S- 和 R-对映体有不同的代谢途径、半衰期和作用强度,达到特定抗凝作用所需的华法林剂量个体间差异也很大,因此,其应用亦需患者的具体情况采取相应的治疗剂量,并及时监测 PT 和 INR [1] .
2.1.4 胺碘酮与华法林的相互作用
胺碘酮与华法林合用时,使（S,R）-华法林的代谢受到抑制,尤其是抑制 S- 华法林代谢,导致血中 S- 华法林质量浓度增高.另外胺碘酮通过非选择性降低华法林清除率,导致 PT 明显延长[4] .研究 [5]进一步证实,胺碘酮的活性代谢产物脱乙基胺碘酮是 CYP2C9 活性的主要抑制剂,在增强华法林抗凝作用中起重要作用.胺碘酮与其他药物合用时,必须随时监测相关指标,及时发现药物之间的相互作用[6] .
2.1.5 胺碘酮剂量对华法林浓度的影响
胺碘酮与华法林存在相互作用.对于INR 已经处于稳定状态的患者,加用胺碘酮后,在最初的 2 周内,患者的 PT 延长了 44%,减少服用华法林剂量 25% ～ 50%才能使 INR 处于治疗窗.作者对 43 例合用华法林和胺碘酮的患者进行了 1 年的观察[7] ,发现两药相互作用的高峰出现在第 7 周,华法林平均最大降幅为 44%.胺碘酮每日维持剂量为 400、300、200 和100mg 时,华法林每日剂量降幅分别约为40%、35%、30% 和 25%.研究表明,胺碘酮的维持剂量呈显著相关性.
2.2 联合应用时应注意哪些事项及作为临床药师应做好哪些工作？
2.2.1 联合使用时的注意事项
胺碘酮和华法林合用时,抗凝作用明显增强, 使PT及INR升高, 出血机率增加,因此,临床医师必须认识到[8] ：
（1）两药合用是使出血机率增高的危险的组合；
（2）两药合用时,抗凝作用的增强与药物的剂量、浓度呈显著相关性.应当减少华法林的用量；两药长期合用时,尽可能减少胺碘酮的维持剂量；
（3）由于胺碘酮的半衰期长,个体差异大,两药合用时需要长期随访及监测胺碘酮的血药浓度、PT 和 INR.
2.2.2 临床药师的工作
（1）加强与患者的沟通.建立个体化的随访体系,及时、可靠的 INR 监测以及良好的医患沟通 . 药师指导患者做好自我监护, 按时规律服药, 不宜改变饮食结构,指导家属应注意观察皮肤、黏膜、牙龈、鼻腔、大小便等有无出血,全身有无瘀点及瘀斑[6] .
（2）加强与医师的沟通.临床药师也应多与医师交流,提出个体化治疗建议,与医师一起为患者提供制定个性化的服务,保证患者用药安全、有效.
（3）写好服务卡.患者出院前,药师写好服药卡,交代患者服药的时间、用法用量及注意事项,提供专家门诊时间、病房电话号码及临床药师的,方便患者及时就诊与咨询.
3 小结
在房颤、房扑患者治疗的中 , 常见胺碘酮与华法林合用的病例 . 两者合用时,胺碘酮增强华法林的抗凝作用,从而导致凝血酶原时间和国际标准化值异常,使用不当将增加患者的出血机率.联合使用时要根据患者病情 , 给与个体化治疗方案,应避免长期联合使用胺碘酮和华法林.临床药师应充分发挥自身优势,了解与华法林有相互作用的常用药物的药理学及药代动力学,给病患做好用药教育,告知其定时监测 INR,做到合理、安全、有效的使用华法林以及相关药物,以减少或避免药物的不良事件发生.
参考文献
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