沈阳市社区家庭医生制度论略,该文是家庭方面有关毕业论文格式范文和家庭医生和制度和沈阳市相关毕业论文模板范文.
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［摘 要］ 分级诊疗制度的建设是应对“看病难、看病贵”问题,提升医疗产业运行效率,促进医疗资源供需平衡的关键所在.而分级诊疗制度建设的根基则在于基层医疗卫生力量,其中,家庭医生制度是不可或缺的重要组成部分.本文对沈阳市建立社区家庭医生制度进行了必要性与可行性分析,同时在此基础上,结合沈阳市社区家庭医生制度的运行现状,有针对性的提出几点对策建议.
［关键词］ 必要性与可行性分析；运行现状；建议
［中图分类号］ Ｒ１９７．６
［文献标识码］ Ａ
［文章编号］ １００８—４０５３（２０１８）０４—００６７—０７
一、建立社区家庭医生制度的必要性与可行性分析
（一）建立社区家庭医生制度的必要性
首先,人口老龄化所带来的相应医疗需求的增加.众所周知,辽宁省的人口老龄化水平高于全国平均水平.相关统计数据显示,截至到２０１６年年末,辽宁省６０周岁及以上户籍老年人口总数为９２５．３万人,占总人口比重为２１．７％,即平均每５个人就有一位老年人,高于全国平均水平５个百分点,其老龄化程度仍旧在持续加深.可以说,就老年人口占总人口的比重来看,辽宁省在全国已经开始率先进入到深度老龄化阶段.而对于沈阳市而言,人口老龄化的影响更是首当其冲,相关统计数据显示,截至到２０１６年年末,沈阳市６０周岁及以上老年人口占总人口的比重已经达到２４．４２％,其总抚养比已经高达５３．２８％.老年人口的快速增加,加之这一人群自身的特征,其主要给医疗需求带来了两方面的影响.一方面,老年人的各项身体机能伴随着年龄增长在不断下降,其作为高血压、糖尿病、心血管疾病等各种慢性疾病的高发人群,需要相应的定期检查、咨询诊疗及健康评估等相关服务,而这一类服务往往需要长期进行且具有针对性与个性化.另一方面,老年人群体的高龄化倾向正愈加明显,高龄老年人（多为７５岁以上者）因身体机能自然老化、老年性疾病以及各种意外事故等原因更容易导致伤残.因此,其更加需要相应的上门诊疗服务以及相应的康复指导服务,而这些服务则通常是一般的医院力所不及之处.
其次,疾病谱变化所导致的医疗服务的变化.目前,由于生存环境、生活习惯、医疗条件与人口结构等各方面的变化,中国的疾病谱正在逐渐改变,各种慢性病与老年病的发病率与死亡率在逐年上升.根据相关研究和统计数据,能够发现,目前各种慢性非传染病已经成为沈阳市居民的主要死亡原因.沈阳市疾病预防控制中心于２０１２年发布的《沈阳市２０１２年城市居民病伤死亡原因分析报告》显示,沈阳市２０１２年全人群死亡中,排在死亡原因前六位的分别为肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、消化系统疾病和内分泌系统疾病.其中,心脏病死因主要为冠心病和急性心肌梗死,分别占心脑病死亡的４７．５０％和４２．７７％；呼吸系统疾病中以肺炎和慢性下呼吸道疾病为主,分别占４６．４１％和３４．７９％；消化系统疾病中以肝疾病为主,占４４．８９％；内分泌系统疾病以糖尿病为主,占９０．７９％.恶性肿瘤死亡中前６位分别为肺癌（３６．３５％）、肠癌（１１．４０％）、肝癌（１０．３８％）、胃癌（７．９６％）、食管癌（３．７０％）和乳腺癌（３．６５％）.［１］造成疾病谱变化的很大原因在于生存环境与生活方式的改变,其中不乏一些东北地区特有因素的影响.一方面,由于生活与工作压力的加大,使得精神压力过大、作息时间不规律和抵抗力下降等各种“亚健康”问题在各个人群中普遍出现,同时,空气污染、水体污染与装修污染等成为多种疾病的诱因.另一方面,由于东北地区居民因历史原因所形成的一些不良生活习惯,包括吸烟、饮酒过量、暴饮暴食以及高油高盐的饮食习惯等等,都极易造成多种疾病的发生.
最后,“新医改”和健康中国战略实施的客观要求.一方面,２００９年１月,伴随着《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《２００９～２０１１年深化医药卫生体制改革实施方案》两份文件的正式发布,中国新一轮医药卫生体制改革正式开始.两份文件中都明确提出要健全基层医疗卫生服务体系,转变基层医疗卫生机构运行机制,鼓励地方制定分级诊疗标准,开展社区首诊制试点,建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度.［２］同时,加强基层医疗卫生人才队伍建设,特别是全科医生的培养培训,着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量.转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式,完善补偿机制.［３］另一方面,２０１５年的“十三五规划”正式提出“健康中国”的概念,健康中国战略由此诞生.次年,、国务院正式印发了《“健康中国２０３０”规划纲要》,该文件中明确提出,完善家庭医生签约服务,全面建立成熟完善的分级诊疗制度,形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序,健全治疗－康复－长期护理服务链.［４］
（二）建立社区家庭医生制度的可行性
首先,沈阳市的经济社会不断发展进步,居民的收入水平与生活条件不断改善,各种保障制度与保障水平不断提升,沈阳市已经具备了相对良好的经济基础与社会条件.根据２０１６年沈阳市国民经济和社会发展统计公报的数据显示,２０１６年全年,沈阳市生产总值（ＧＤＰ）为５４６０亿元,城镇居民人均可支配收入３９１３５元,比上年增长６．８％；人均消费支出２７６５５元,增长６．９％.农村居民人均可支配收入１４４４５元,增长７．１％；人均消费支出９７１５元,增长７．５％.截止到２０１６年年末,全市参加城镇基本养老保险３８０．７万人,比上年末增加１０．１万人；城乡居民社会养老保险１１４万人,减少１．２万人.参加城镇职工医疗保险３３８．５万人,减少１２．９万人；城镇居民医疗保险１５９．３万人,增加１５．８万人.新型农村合作医疗参合人数２０９．２万人,参合率９９％以上,人均筹资标准提高到５７０元,人均补助标准提高到４２０元.参加失业保险１４０万人,增加０．５万人；工伤保险１７８．９万人,减少９．９万人；生育保险２９６．２万人,增加５．３万人.被征地农民参加社会保障参保人数２４．２２万人.企业退休人员基本养老金人均每月２３３６元,比上年提高１５４元.失业保险金人均支出标准为每月１０９７元,提高１３２元.职工最低工资标准：市区和开发区１５３０元,三县（市）１２３０元.城镇居民最低生活保障标准：十城区每人每月６１０元,三县（市）每人每月５３５元.农村最低生活保障标准：十城区每人每月３９５元,三县（市）每人每月３３５元.［５］
其次,国家制定出台了一系列的相关文件与政策,相对良好的政策环境已经初步形成.２００９年,中国新一轮医药卫生体制改革伴随着《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《２００９～２０１１年深化医药卫生体制改革实施方案》两份文件的发布拉开序幕.在这之后,关于社区家庭医生制度的建设与发展,政府制定出台了一系列的相关文件与政策,包括：《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》、《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》、《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》与《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》等等,这些文件都对社区家庭医生制度的建设给予了指导和保障,进一步确定了签约的服务主体、服务内涵、收费机制、激励机制、绩效考核和技术支撑等等.其中,《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中就明确指出：科学合理引导群众就医需求.建立健全家庭医生签约服务制度,通过提高基层服务能力、医保支付、调控、便民惠民等措施,鼓励城乡居民与基层医生或家庭医生团队签约.到２０１７年,家庭医生签约服务覆盖率达到３０％以上,重点人群签约服务覆盖率达到６０％以上.到２０２０年,力争将签约服务扩大到全人群,基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖.［６］
最后,伴随着经济发展与社会进步,沈阳市整体的医疗技术水平与医疗服务提供能力在不断提升与完善,医疗服务队伍在逐步壮大,各种医疗服务设施在逐步完善,相对完善的医疗软硬件条件已经基本具备.２０１６年,沈阳市成为全国首批生育保险和医疗保险合并实施试点城市,并为国家级医养结合试点城市.同时,沈阳市采取多项措施推进深化医改,大力推进分级诊疗,组建覆盖全域的２０个示范医联体.中国医大一院和大东医院的“同城托管”模式得到国家卫计委高度赞誉.２０１６年末,全市卫生机构２３２４个（不含村级卫生组织）.其中,医院２６８个；卫生院１１５个；社区卫生服务机构１３７个,其中社区卫生服务中心７３个、社区卫生服务站６４个；疾病预防控制中心（防疫站）１６个；妇幼卫生保健机构１５个；专科疾病防治机构２２个；卫生监督所１２个.年末实有病床６３９０８张,各类卫生技术人员６８８５４人,其中执业医师２４８５０人,执业助理医师１６５４人,注册护士３０６１３人.召开全市中医药暨卫生健康大会,《沈阳市中医药事业发展“十三五”规划》等一系列扶持中医药事业发展政策措施出台.市公共卫生服务中心等８个续建项目,市口腔医院等３个易地新建项目有序推进,市五院肿瘤防治中心、区域人口健康信息平台两个ＰＰＰ项目完成前期工作,中国医大一院浑南国际医院建设重新启动,沈阳积水潭医院建设基本完工,东北国际医院投入使用.全面落实两孩和计划生育奖励扶助政策,*二孩生育登记１．７万,为９．８万人发放“两项制度”补助资金１．６亿元,沈河、大东、铁西被评为全国计划生育优质服务先进单位.［７］
二、沈阳市社区家庭医生制度的运行现状
根据辽宁省的政策安排,沈阳市先后于２０１３年４月和２０１４年９月,在农村开展乡村医生签约服务、在社区开展以全科医生为核心团队签约服务的试点.之后在不断总结相关经验的基础上,进一步扩大试点的覆盖范围,逐步向全覆盖的方向稳步推进.
截止２０１７年,沈阳市全市开展签约服务的社区卫生服务中心达到６２个,机构覆盖率８０．４％,累计签约２０．５万户,家庭医生签约服务人数１３４万人.重点人群（重点人群包括：０—６岁儿童、孕产妇、６５岁以上老年人、高血压患者、２型糖尿病患者、重性精神病患者）签约服务人数５７．７万人.家庭医生团队拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源.同时,为了进一步推动和规范社区家庭医生签约服务,沈阳市卫计委联合发改委、财政局、民政局等单位于２０１７年８月正式下发《关于印发沈阳市家庭医生签约服务实施方案的通知》,这一文件针对社区家庭医生制度的服务提供、服务内涵、工作重点以及服务支持等等给出了较为详尽的规定,对于沈阳市下一阶段社区家庭医生制度的发展将会起到重要的促进作用.
为了进一步了解和研究沈阳市社区家庭医生制度的运行现状,笔者先后对各区已经开展签约服务的社区卫生服务机构进行了走访与调研,通过与周边居民以及医务人员的访谈进一步获得具体情况.访谈居民基本概况（详见表１）,具体结果如下：
一方面,在对周边居民进行访谈的过程中,我们着重关注的是居民自身的健康情况以及对于社区家庭医生制度的了解情况.
首先,就居民自身的健康状况而言,由于我们更多所接触到的是老年人（６０岁以上）,故其大部分均身患疾病,主要以各种慢性疾病为主,身患慢性疾病的访谈者比重为７１％,其主要为高血压、糖尿病、心脑血管疾病和骨关节病等（详见表２）.
其次,就居民对于社区家庭医生制度的认知情况来看,是比较理想的.在我们的访谈对象中,８３％的受访者均表示听说过或了解该项制度,不了解或没听说过该项制度的受访者的比例仅为１７％.可以说,在已经开展相关服务的社区中,对于该制度的普及效果是相对良好的.同时,在接受服务方面,受访者的家庭医生签约比例为６３％,其中选择续签的比例达到了８８％,而未签约与未续约的比例分别为３７％和１２％（详见表３）.可以看出,大部分居民了解此项制度,一半以上的居民接受过相关服务且绝大部分愿意继续接受服务,即社区家庭医生制度所取得的效果还是比较明显的.
最后,我们进一步考察了居民对于首诊机构的选择及其具体原因,以便了解目前居民对于基层医疗卫生机构的认可程度和使用情况.在关于首诊机构的选择方面,首选社区医疗卫生机构的受访者比例为７１％,２１％的受访者选择医院,其余的受访者则选择二级医院.而在选择社区医疗卫生机构作为首诊机构的原因方面,距离最近、就医取药方便、服务态度好、医保定点与药价低廉等几个原因相对比较集中（详见图１与图２）.即距离远近、便利程度和相关三者成为居民选择社区医疗卫生机构作为首诊机构的主要因素.
另一方面,在与家庭医生团队相关工作人员的访谈交流过程中,我们主要关注的是相关医务人员对于签约前后工作量变化程度以及对于人员数量能否满足居民相应需求的认知情况.在医务人员对于签约前后工作量变化的感觉上,６５％的医务人员感觉其工作量相比签约前明显增加,２７％的医务人员感觉其工作量相比签约前有所增加,而仅有８％的医务人员感觉其工作量相比签约前基本不变.在对于目前相关工作人员数量能否满足居民相应需求的认知上,６７％的医务人员认为难以满足,１９％的医务人员认为一般,而认为能够满足的医务人员比例仅为１４％（详见图３与图４）.也就是说,大多数的相关工作人员感觉到,签约后其工作量进一步提高了,同时,其同样认为就目前的人员数量而言,难以真正满足居民的相应医疗需求.
综上所述,通过对于居民与医务人员的访谈交流,能够发现,居民对于社区家庭医生制度的认知水平与认可程度还是比较好的,而人员相对不足与工作量较大,则是目前社区家庭医生制度所面临的首要问题.
三、促进沈阳市社区家庭医生制度发展的建议
为进一步推动和规范社区家庭医生签约服务,促进沈阳市分级诊疗体系与全科医生制度建设,根据国家与辽宁省相关政策文件沈阳市卫计委联合发改委、财政局、民政局等单位于２０１７年８月发布《沈阳市家庭医生签约服务实施方案》,方案针对家庭医生签约服务的服务提供、服务内涵、重点工作要求、相关支持和组织实施几个方面给出了较为全面的规定与说明,故本文在此基础上给出以下几点对策建议.
（一）采取多元化渠道扩充全科医生的数量
目前,全科医生是家庭医生的主体,也是整个家庭医生团队的核心与关键,因此,全科医生的数量与质量关系到社区家庭医生制度发展的存在根基和发展基础.
第一,通过多种方式直接增加全科医生的数量.一方面,自然是要增加各类医学院校中全科医生的培养数量,政府可以通过学费减免、政策倾斜以及定向培养等方式,吸引和提升全科医生的培养数量.再者,必须要切实提升全科医生的相关待遇水平,营造良好的工作环境与工作氛围,增强其工作的获得感与成就感,从而充实和壮大全科医生队伍.同时,政府还应当通过各种培养与激励机制,提升全科医生的就业数量与服务水平.另一方面,基于多点执业制度与分级诊疗体系,促进基层医疗机构与二、医院间的人员流动,特别是一些大型医院在取消便民门诊后,应当鼓励一些相应岗位的全科医生通过多点执业的方式,参与到社区家庭医生的服务中来,将定期、不定期的会诊转变为常态化的服务.其重点在于给予全科医生相应的权利,切实保障全科医生的相关权益,从而调动起全科医生群体的主动性与积极性.
第二,结合互联网技术间接增加全科医生的数量.伴随着互联网技术的发展和国家“互联网＋”战略的实施,互联网技术与医疗领域的融合程度在不断加深,各种远程医疗与即时会诊已经较为普遍,其在很大程度上提升了医疗资源的配置效率.而对于社区医生制度而言,互联网技术将在疑难病情分析、慢性病管理与日常健康管理上发挥重要作用,基于沈阳市医疗卫生信息平台的建设与使用,可以搭建一个面向全体医务人员的慢性病与健康管理平台,由社区家庭医生团队采取匿名的方式,将患者的疑难病特征、慢性病电子病例或者健康档案、近期检查数据以及治疗计划或管理方案等信息共享,由相关专业医务人员利用碎片化时间进行自由查阅并给出相关意见与建议.也就是说,实际上每个社区家庭医生团队后面是全市的医疗资源在予以协助与支持,对于合理的意见建议,可通过给予适当直接补贴奖励或者绩效晋升参考等方式,最大限度地使医务人员的闲暇时间得以充分利用,从而在一定程度上减轻了家庭医生团队的工作量,间接上增加了全科医生的相对数量.
（二）通过多样化手段提升家庭医生的服务能力与服务水平
首先,全科医生是家庭医生的主体,故在全科医生培养上,要进一步转变与规范其教学模式与培养模式,注重全科实践技能的培训,并以社区基层医疗机构为依托,构建全科医学理论培训、临床培训、社区培训等实习基地,从而为社区卫生服务机构培养一批高质量、高素质、能在社区卫生服务工作中起到骨干作用的高层次全科医生.
其次,在准入机制上,要实行相对严格规范的家庭医生准入机制,制定专项审核与定期考核制度,对家庭医生的资质进行严格审核并进行公示,还要定期对其进行寻访、监督与考核,构建能够实现“能进能出,能上能下”的考核体系,以保证家庭的知识与技能能够实现与时俱进.
同时,积极促进医疗系统内部的人员流动,探索“请进来、走出去”等多种流动模式,引进高层次的专业人员,借鉴医联体内部的成功经验,充分利用双向转诊平台,网罗医院优势资源,纳入家庭医生式团队,建立团队内部的定期沟通机制,激励市、区级医院全科医生或专家定期到社区卫生服务中心坐诊会诊,以强化提升基层医疗机构的诊疗水平.
最后,在继续教育与日常培训上,建立相对完善的教育培训机制,设立家庭医生专项培养进修资金,对家庭医生定期开展医学卫生知识技能培训,心理学、营养学、社会学等相关领域学科知识的专项学习,以及对于日常沟通交流技巧和互联网相关技术掌握与应用方面的培训.定期开展家庭医生工作经验交流座谈会,参会的家庭医生将自己在实际工作中接触到的有代表性的情况以及他们的解决方法与大家一起分享,实现交流学习与共同提高.同时,诚如前文所述,通过互联网技术实现医疗资源配置与相关服务提供的优化,促进医务人员之间的学习交流,多手段、多途径、多渠道来促进家庭医生服务能力不断提高,适应社区居民不断提升的医疗服务需求.
（三）充分开发利用互联网技术与中医药服务以形成配套支撑
一方面,充分开发利用互联网技术.社区家庭医生制度是实现分级诊疗的基础,而构造实现“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的分级诊疗模式,需要患者的相关医疗信息能够在各级医疗机构之间实现实时更新与高效流动,医生可以实现对于病患身体状况的实时监测,从而能够为患者提供持续性的医疗服务.而上述各项功能的实现正是互联网技术最为擅长的领域.当前的重点在于,尽快构建以居民健康档案与电子病历为核心的沈阳市区域医疗卫生信息平台,开发相关专项业务应用系统,并实现业务系统间的资源整合与共享协同.并且要实现对于沈阳市的全域覆盖,充分拓展信息化建设的广度与深度.横向到边,全面普及基层医疗卫生信息系统,实现所有基层医疗卫生机构以及基本公共卫生信息系统的一体化,确保各种相关服务的开展.纵向到底,实现与辽宁省基层医疗卫生机构管理信息系统的技术对接,从而形成省、市、县的平台构建,打破信息壁垒,打通“信息孤岛”,实现医疗资源、信息、服务的互联互通.在此基础上,搭建前文所述的,为家庭医生团队提供相关支持服务的,面向全体医务人员的慢性病诊疗与健康咨询管理信息交流平台.如此一来,既能够减轻医务人员的工作量,又减轻了患者的成本负担,且进一步实现医疗资源的优化配置,提升医疗服务效率与质量.同时,还可以积极与社会资本合作,通过直接购买服务或者共同合作等方式,开发相关信息平台、智能ＡＰＰ以及智能可穿戴设备等产品,进一步提升其服务能力与服务质量,进而提高居民满意度,实现对于居民健康服务的精细化与精准化.
另一方面,充分发挥中医药服务的优势.在可预见的将来,中医的相关理论与技术将会成为支撑国民健康的重要基础.就目前来看,伴随着经济发展与社会进步,国民收入水平与素养的不断提高,国民已经不能仅仅满足于自身没有疾病,更加渴望与追求着延年益寿的健康状态.健康的影响因素是多种多样的,世界卫生组织所得出的健康公式为：健康＝１５％遗传＋１０％社会因素＋８％医疗＋７％气候因素＋６０％生活方式,故由此看来,医疗对于健康所能够起到的作用是非常有限的.因此,健康的实现,仅仅依靠医疗手段来单纯地消除疾病是远远不够的,健康更是一种身心皆平衡的状态.在这方面,中医已经具备了相对完整系统的理论体系,具有西医所不具备的天然优势.其实,在中医与西医的诞生之初,其都认为人体的自愈能力才是治疗疾病的关键.而伴随着西医的发展,解剖学与病理学成为主流,医药理疗手术等外力条件成为其对抗疾病的唯一手段.而中医“致中和”“治未病”“扶正祛邪”“三分病,七分养”等等核心思想理论,其本质就是通过外在的辅助手段,充分激发出人体自身的自愈能力,亦即是养护生命,进而实现厚泽生命.而唯有中医的这种方式才是最适合于实现健康.因此,应当在家庭医生团队中配备掌握有丰富中医理论知识的相关人才,在慢病监测与健康管理等方面配合支撑全科医生,为签约居民提供良好的医疗服务.◇
注释
［１］《沈阳市２０１２年城市居民病伤死亡原因分析报告》出炉,ｈｔｔｐ：／／ｎｅｗｓ．ｓｙｄ．ｃｏｍ．ｃｎ／ｓｙｓｔｅｍ／２０１３／１１／０７／０１０２２１３７４．ｓｈｔｍｌ
［２］国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（２００９—２０１１年）的通知,ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｚｗｇｋ／２００９－０４／０７／ｃｏｎｔｅｎｔ＿１２７９２５６．ｈｔｍ
［３］国务院关于深化医药卫生体制改革的意见,ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｔｅｓｔ／２００９－０４／０８／ｃｏｎｔｅｎｔ＿１２８００６９．ｈｔｍ
［４］《“健康中国２０３０”规划纲要》,ｈｔｔｐ：／／ｎｅｗｓ．ｘｉｎｈｕａｎｅｔ．ｃｏｍ／ｈｅａｌｔｈ／２０１６－１０／２５／ｃ＿１１１９７８６０２９．ｈｔｍ
［５］２０１６年沈阳市国民经济和社会发展统计公报,ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｓｈｅｎｙａｎｇ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｚｗｇｋ／ｓｙｓｔｅｍ／２０１７／０９／１４／０１０１９３０５２．ｓｈｔｍｌ
［６］《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》,ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｈｆｐｃ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｚｈｕｚ／ｘｗｆｂ／２０１７０１／ｃ２ｃｂ５ｆ１１ｅｂｂｄ４ｄｅａ９９ｂ９ｂ０ｃ３２０８０ｆｄａ６．ｓｈｔｍｌ
［７］２０１６年沈阳市国民经济和社会发展统计公报,ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｓｈｅｎｙａｎｇ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｚｗｇｋ／ｓｙｓｔｅｍ／２０１７／０９／１４／０１０１９３０５２．ｓｈｔｍｌ
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［责任编辑：李丹］
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