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家庭医生作为提高医疗资源使用效率,促进有序就医的重要主体,在分级诊疗中越来越受到关注；我国一些地方实践也探索了多种模式,如广州市的责任医师组,厦门的“三师共管”（即专科医师、基层家庭医师和健康管理师）,上海的“1+1+1”家庭医生签约服务组合.家庭医生,又称全科医生、初级医生等,其主要职责是对辖区内居民提供基层首诊、健康咨询、疾病预防等一系列综合性的医疗保健服务,是欧美发达国家的基层医疗“守门人”.家庭医生通过合约的方式,与签约家庭建立起一种长期的服务关系,当签约家庭中有人生病时,将与家庭医生进行预约.在家庭医生难以诊治的情况下,家庭医生将开具转诊单,转诊至专科医院处.在医疗卫生服务得以普及的情况下,也将患者进行了有效分流.而我国目前无序就医的状况,亟需建立起行之有效的“守门人”制度,实现患者的分级诊疗,缓解我国医疗卫生资源配置不均和就诊患者的流向不合理问题.本文将分析英、美、德等发达国家的家庭医生制度,为我国分级诊疗制度的建立提出一些建议.
英国的家庭医生制度
英国家庭医生模式.在英国,拥有一名签约家庭医生是享受国民健康服务体系（NHS）免费医疗的必要条件,这也是自1946年《国民医疗服务法》出台之后一直延续至今的就医流程.在和家庭医生签约后,家庭医生有责任为签约者提供所有医疗卫生服务,同时签约者的所有医疗卫生服务必须到签约的家庭医生处首诊.只有在家庭医生认为其病情非自己可以治疗时才会签署转诊单,将患者转诊至专科医院处进行进一步治疗.同时,当专科医生认为其病情可以在家庭医生处恢复时,则再将患者转诊至家庭医生.在其他情况下,除急诊外,任何疾病必须经过家庭医生判断其需要转诊至上一级医院后方可进行转诊.因此,家庭医生在NHS就诊体系中扮演着“守门人”的角色.
家庭医生的培养.英国的全科医生采取“5+2+3”的10年培养模式,其中要经历5年的本科教育、2年的NHS组织的基础培训阶段和3年的全职医生培训.在前7年的时间内,所有医学生学习统一的课程内容,不断地加强自身的临床能力,并在最后两年获得行医资格证.在获取行医资格证后,此时将决定自己的专业方向——全科医生和专业医生.在选择全科医生后,将进一步加强其临床能力,进行18个月的医院培训与18个月的社区诊所培训.在通过所有培训后,将最终考取全科医生执业资格证,正式成为可独立开业的全科医生.
家庭医生薪资.在获得全科医生执业资格证后,全科医生可选择自由执业或受雇于NHS.其中受雇于NHS的全科医生（Salaried GP）占全科医生总人数的26%（见图1）.
受雇于NHS的全科医生将采取工资制的薪酬模式,工资基本固定.而选择自由执业的全科医生将会与NHS系统签订政府购买服务合同,根据其签约人数、最低收入标准、绩效等因素综合计算其收入来源.其签订合同的种类主要为三类：基本医疗服务合同（GMS）、个人医疗服务合同（PMS）、备选医疗服务合同（APMS）,三者签订比例如图2.
三种类型的合同均是将签约人数作为收入计算的基础,其中GMS内容是固定的,其主要内容为最低收入标准（MPIG）、人头预付机制和年资奖励制度.相比于GMS,APMS和PMS更为自由,因为后者是由全科医生与基层保健信托机构（PCT）协商确定,其提供的服务内容也较GMS更为广泛,这就激励全科医生以更好的服务吸引更多的居民与其签约.
2017年度,签署GMS合同的全科医生每名病人的补偿将由80.59英镑增加至85.35英镑,且在现有的质量和绩效体系（Quality and Outcomes Framework,QOF ）下,每个QOF点将上涨6.02英镑,即从165.18英镑上升至171.20英镑.在此标准下,全科医生的薪资将进一步提高.
据2015年经合组织发表的数据显示,2013年英国的全科医生工资均高于医生平均工资,其中受雇于NHS的全科医生为平均工资的1.8倍,收入在55412—83617英镑之间,自由执业的全科医生工资为平均工资的3.2倍,约为11.6万英镑.其中自由执业的全科医生工资高于专科医生工资.
美国的家庭医生制度
美国以商业医疗保险为主,而商业保险由于要控制费用,如健康维护组织（HMO）会在被保险人投保时指定一名初级医生（PCP）,投保人在生病时要首先联络自己的初级医生.除紧急状况外,凡不通过初级医生的转诊直接去医院就诊,医院将不会接诊.但针对较为昂贵的优选医疗机构保险（PPO）而言,被保险人可以直接去看专科医生.因此美国并不严格执行家庭医生首诊制度.但由于大医院的预约排队时间较长、且家庭医生与专科医生医疗水平差距不大,故而大多数可直接去医院就诊的被保险人也会选择一名家庭医生.
美国家庭医生模式.美国的家庭医生模式采取的是以社区为核心的社区诊所形式.在社区诊所中,由初级医生、护士、药剂师、社会工作者等共同组成的团队,在为社区居民提供医疗卫生服务的同时,还会对其心理、防疫、妇幼保健、康复等内容进行引导与宣传.由于大多数医生和医院并非是雇佣关系,很多医生都会独立开业或是挂名到诊所、医院等,所以当初级医生遇到需要专科医生解决的问题时会联络专科医生进行会诊,也就是到专科医生诊所,再根据会诊情况进一步判断其是否需要转诊.这也是商业保险对初级医生的费用控制的要求,因而美国家庭医生在商业保险的资金使用和患者健康方面起到了“守门人”的作用.
家庭医生的培养.美国的全科医生培养制度采取的是“4+4+1+2”的模式.由于美国大学在本科期间不设置医学专业,所以任何一名全科医生都要在本科期间完成报考医学院所需要的科目和学分后,才有资格参加医学院的报考考试；进入医学院后,将经过4年不分专业、科室的教育,最终获取医学博士学位；毕业后必须到医院实习一年才能够参加医师考试；通过医师考试之后,将分专业培训两年时间,采取各科室轮转的方式,使全科医生能较充分了解各类疾病,做出最准确的判断.
家庭医生薪资.由于美国未建立全民基本医疗保险制度,而是采取商业保险与社会保险相结合的方式,致使家庭医生的收入并没有一个固定的统一给付标准.在该情况下,各诊所与各保险公司之间的补偿方式有着较大的差距,家庭医生的收入则是依靠经营收入获得.根据Medscape发布的2016年全美薪资调查显示,美国全科医生薪资普遍低于专科医生,且家庭医生和儿科医生这两类初级医生的工资收入水平在所有类型医生中排在末位.
德国家庭医生制度
德国的医疗服务体系采取了功能分离的做法,将门诊从医院中分割开来,医院负责住院部分,门诊由社区诊所负责.故而,患者在非急诊的情况下,只能选择到诊所首诊.在社区首诊之后,如若开业医生认为其需要进一步住院诊疗,将会为其开具转诊单,并详细说明其症状、诊断结果等以供住院医师判断,住院医师则根据开业医生的诊断和已有的检查结果安排进一步的诊疗.在该过程中社区诊所和医院之间形成了良好的互动,从功能上进行了衔接,免去了一些麻烦,如重复检查等.
德国的诊所是由获得专科医生资格的医师独自承包,而专科医生资格是获取副主任医师的重要条件之一.在此背景下,诊所医师的行医能力将得到很好的保障.同时,这也形成了社区诊所的复杂性：既有全科医生的诊所,又有专科医生的诊所.因此德国的家庭医生就包括了全科医生和专科医生,具体包括全科医生、儿科医生、未进行专科医生登记的内科医生（选择家庭医生服务的内科医生）和根据相关法律登记的医师.截至2016年,德国开业医生总人数为146054人,其中全科医生有40028人,专科医生有106026人,家庭医生有61273人（既有全科医生又有专科医生,以全科医生为主）.
德国家庭医生培养.德国家庭医生培养系统分为两部分,一部分是全科医生培养系统,一部分是专科医生培养系统.无论选择全科医生还是专科医生,都要经历6年的大学教育.在这6年中,各医学生不分专业完成5年基础知识学习和1年临床实习,并通过3次考试（第一次是两年后,第二次是实习前,第三次是实习后）,获得硕士学位证书和医师执照.之后要经过18个月的注册前住院医师培训,考核通过后将正式成为注册住院医师并开始分专业培训.根据专业不同,培训所需时间不同,全科医生将进行为期3年的专业培训,培训考核通过后将获得全科医学专科医生资格,并允许其独自开业.
德国家庭医生薪资.德国政府对家庭医生的薪资支付采取“基于疾病风险调节的按项目付费”模式.其内容为：以1993年联邦评估委员会根据门诊服务项目制定的相对成本权重为基础,每个点数价值3.5欧元,而支付总额将由医师协会和法定保险基金根据年龄、性别和既往病史计算的健康风险调整的预期服务水平确定,最终形成以疾病为导向的报酬模式,全科医生薪资水平高于国家平均工资的4倍（Health at a Glance 2015）.
国外家庭医生制度
对我国的启示
加大对家庭医生相关学科的建设和投入.根据2016年《卫生与计划生育统计年鉴》数据显示,截至2015年,我国注册全科医生仅为68364人,而我国当年执业医师有303.9万人.我国全科医生存在明显不足,加大对全科医学的建设,首要的是建立起完整的全科医生培养体系.而现阶段,我国全科医生培养仍未形成一套完整的体系.同时,现有科室轮转制度并不能全面地培训全科医生的识病、诊病的能力,导致现有的全科医生无法胜任基层首诊的要求,而更多的是对公卫防疫等内容进行宣传,其职责无法充分体现.参照英美德等发达国家的培养体系经验,可使医科教育在学生在校教育期间不分专业进行统一教育,而后在医师实习中再按专业实习,从而缩小各专业医生的能力差距,增加全科医生的数量.
建立合理的家庭医生薪酬体系.整体上来看我国医生收入水平呈现倒三角结构,即医生所属的医院等级越高其收入也越高,而基层医疗机构医务人员尤其是家庭医生收入较低,因此很难吸引优秀人才从事基层医疗服务.从国外的经验看,由于家庭医生培养严格且周期较长,因此家庭医生的收入往往比较高.我国要实现分级诊疗,引导优质资源流向基层和社区,就需要改变传统人事薪酬制度,提高家庭医生的收入,建立更具有弹性更有自主性的薪酬体系,部分偏远地区可以采取托底不限高的方式,保障有最低的工资预期,既能消除后顾之忧,又能调动其积极性.
完善医保支付制度,与家庭医生制度协同发展.现阶段,我国的全科医生培养体系、薪酬系统、职业发展、绩效考核等框架仍未搭起,社区卫生服务中心现有的条件不能满足实行基层首诊的要求.在发展全科医学、促使医疗卫生资源下沉的同时,应逐步实施家庭医生首诊制度.在建立起新型医疗体系结构的同时,应采取更具有经济杠杆作用的差异报销比例,拉大不同医疗机构之间的起付线和报销比,初期可以采取奖励和惩罚相结合的报销方式,如通过转诊的可以提高补偿比例、没有经过转诊的可以降低补偿比例甚至不予补偿,这样形成医保制度和家庭医生制度的逐渐协同发展.■
作者单位：四川大学公共管理学院
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家庭医生制度对分级诊疗意愿影响基于倾向得分匹配实证
在“健康中国2030”规划纲要战略与深化医药卫生体制改革的政策背景下,以健康优先、改革创新、科学发展、公平公正为原则,推进健康中国建设,实现居民有序就医、构筑分级诊疗体系、有效.
武汉135家社区卫生服务中心提供签约家庭医生服务
长江日报10月29日讯武汉市卫计委相关负责人表示,截至目前,全市135家社区卫生服务中心、69家乡镇卫生院、316个社区卫生服务站、1703个村卫生室均可以提供家庭医生签约服务,全市共组建了1681个.
山东出台家庭医生签约新规
生活日报11月23日讯日前山东省卫计委印发山东省家庭医生签约服务工作指南(试行版),根据指南,居民自愿选择家庭医生团队,签约服务周期原则为一年 家庭医生团队分为一级、二级和团队,原则上每个家庭医生服务.
家庭医生，如何确保签而有约？
12月17日举行的“2017中国家庭医生论坛”透露,截至今年11月底,全国95以上的城市开展家庭医生签约服务工作,超过5亿人有了自己的家庭医生 该报道一出,很快引发广泛关注,甚.