弥漫型肺大疱合并自发性气胸的胸腔镜手术体会,本文是肺大疱方面有关毕业论文开题报告范文与肺大疱和自发性气胸和胸腔镜有关毕业论文开题报告范文.
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摘 要：目的：总结胸腔镜微创手术治疗弥漫性肺大疱合并自发性气胸的临床经验,以提高临床治疗水平.方法：回顾分析2014 年1 月至2016 年12 月22 例弥漫性肺大疱合并自发性气胸患者的临床资料.结果：22 例手术均获成功,无一例发生并发症及死亡.结论：弥漫型肺大疱合并自发性气胸并非胸腔镜手术禁忌,只要采取有效的方法,同样可取得良好的治疗效果.
关键词：弥漫型肺大疱合并自发性气胸；胸腔镜手术；体会
随着电视胸腔镜的不断发展与成熟,肺大疱合并自发性气胸的胸腔镜微创治疗已成为首选治疗方式,其可靠性及微创性毋庸置疑.但对于弥漫性、多发性肺大疱的患者,由于微创手术成本较高且有一定的复发率,与单个或局限性肺大疱的切除具有明显不同.2014 年1 月至2016 年12 月我们共收治22 例弥漫性肺大疱合并自发性气胸患者,并在完全胸腔镜下完成手术治疗,效果良好.现报道如下.
1 资料与方法
1.1 临床资料 22 例患者均为男性；19～44 岁,多为瘦长体型,胸廓扁平.两次发病18 例,三次发病3 例,四次发病1 例,均曾行胸腔闭式引流术；左侧10 例,右侧12 例；肺脏压缩为30%～90%.患者多主诉胸闷、胸痛.胸部X 线或CT检查可明确诊断,排除淋巴管肌瘤病.术前各项检查均正常.
1.2 治疗方法 均全麻、双腔气管插管,患者取侧卧剪刀位.腋中线第7 肋间做1cm 观察孔,腋前线第4 肋间、腋后线第7 肋间做2cm 主、副操作孔,探查胸腔情况,包括胸腔积液、粘连及肺大疱情况,用卵圆钳翻转肺组织明确大疱情况.向胸腔内注水,膨肺时观察肺部漏气情况.（1）结扎法.对于孤立、基底部狭小且位于肺叶边缘的肺大疱,可钳夹后用丝线结扎,结扎部位一定是正常的肺组织.（2）腔内切割缝合器切除.肺大疱较集中的区域或基底部较宽广的患者,结扎、缝扎均较困难,可用直线切割缝合器直接切除,切除的部位应为正常肺组织.（3）缝扎法.此方法应用较多,几乎可适于所有肺表面的大疱切除,但缝扎必须牢固可靠,如大疱基底宽阔或多个融合在一起,可先纵行切开,于疱基底部做交叉褥式缝合.（4）烧灼法.适于大疱较小的患者,烧灼后大疱萎缩并形成结痂.
2 结果
22 例手术均获成功,无一例发生并发症及死亡.手术时间平均（112&plun;12.1）min,术中出血量平均（85&plun;15.8）ml,胸腔引流管留置时间3～5d.1 例于术后3 个月内复发,胸部CT 检查提示肺部压缩均小于30%,未行特殊处理；余21 例患者随访1 年,未见复发.
3 讨论
多发性、弥漫性的肺大疱合并自发性气胸的微创治疗应引起我们的重视,因大疱数量较多,且分布于上、中、下叶肺组织,有的位于肺表面,有的于肺实质内,给手术治疗带来一定难度.但弥漫性肺大疱合并自发性气胸不是胸腔镜手术的禁忌,只要采取相应的措施,仍会取得较好的疗效.本组22 例患者,均行完全胸腔镜下肺大疱切除术,术后1 例于3 个月内复发,余21 例随访1 年均未见复发.我们体会：（1）必须在发作期间手术治疗.患者气胸发作期间,大疱持续漏气,术中很容易发现漏气位置并进行处理.如果病情稳定后再手术治疗,很难发现漏气位置,有可能切除不漏气的正常肺组织,而忽略了真正病变的大疱组织,导致术后短期内复发.（2）肺表面的大疱组织应完全切除.由于此类患者肺大疱数量较多,术中不可能将实质内的大疱一并切除,除漏气的大疱外,肺表面的大疱组织必须处理.实质内的大疱组织发生漏气的可能性极小,可不用处理,而肺表面的大疱组织随时间的延长,大疱壁越来越薄弱,有复发的可能.（3）节约成本.由于大疱数量较多,腔内切割缝合器的使用可加重患者的经济负担,因此术中应根据不同特点的大疱组织采取不同的方法,如切割缝合、结扎、缝扎、电灼法,尽可能降低手术成本.（4）胸膜摩擦固定.术毕用纱布摩擦胸膜,使脏壁层胸膜粘连,以降低复发率；本组术后1例复发,但肺压缩均30%内,无需处理,因此脏壁层胸膜的粘连非常重要,可大大限制气胸发作的区域.对局限单发,或多发表浅、孤立、完整切除的青少年患者,一般不行胸膜固定.（5）胸腔闭式引流管应放置于胸顶位置,必要时放置上下管进行排气、排液,只有肺完全复张才会使胸膜粘连紧密.其他方法如术中喷洒滑石粉或促粘连药物灌洗等,也可促进胸膜粘连、减少复发.
胸部CT 检查是诊断弥漫性肺大疱最好的方法.肺尖部肺大疱位于肺野边缘,为细薄的透亮空腔,可为圆形、椭圆形或较扁的长方形,大小不一,较大的肺大疱中有时可见横贯的间隔.多个肺大疱靠拢在一起可呈多面状.一般不与较大支气管直接相通,无液平,支气管造影剂亦不能进入.附近的肺被推压从而引起部分肺不张,肺纹理聚拢,透亮度减低,因此术前可对切除部位、范围有大致估计.弥漫性肺大疱合并自发性气胸术前还应与淋巴管肌瘤病相鉴别.淋巴管肌瘤病病因未明,是罕见的特发性、弥漫性、进行性间质肺病,主要病理改变为肺间质、支气管、血管、淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生,多发生于育龄期妇女,由于不成熟的平滑肌细胞异常增殖,致使淋巴管、小血管、支气管阻塞,肺部最易受累.CT 表现为薄壁含气囊肿,直径数毫米至数厘米,囊肿边缘可见血管影,全肺散在或弥漫分布.
胸腔镜下探查胸腔应全面、仔细,并遵循自上而下、由后至前的顺序,尤其肺大疱好发部位如肺尖部、下叶背段等,以免遗漏.由于患者反复发作,并有胸腔闭式引流史,胸腔内多有粘连,如发现胸腔粘连,应根据粘连情况如条索状粘连、局限性纤维素膜状粘连、弥漫性纤维素状粘连等采取不同的分离方法.条索状粘连较常见,细小的条索状粘连可钝性分离或电灼切开；较粗大的粘连带因多有小血管,先用钛夹钳夹后再切断,以减少出血；局限性纤维素膜状粘连,可在胸腔镜引导下用卵圆钳夹纱布钝性分离；弥漫性纤维状粘连较致密且严重,如不影响手术操作可不予处理.
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