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自我管理论文参考文献：
自我管理行为干预对脑卒中患者康复效果的影响
张朝
广东省佛山市禅城区向阳医院家庭病床科 广东 佛山 528000
[摘 要] 目的: 探讨自我管理行为干预对脑卒中患者康复效果的影响.方法 将在我院就诊的100例脑卒中患者随机等分为对照组和干预组.对照组接受常规入院宣教及出院康复指导,自行在家康复锻炼,定期门诊复查,不适时随诊；干预组在此基础上实施自我管理行为干预的康复模式6个月.所有患者分别在干预前和干预6个月后进行Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)和世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)评分.结果： 通过6个月的干预,干预组的FMA评分和生活质量评分均高于对照组,差异均有统计学意义(P均＜0.05).结论 自我管理行为干预能明显促进脑卒中患者肢体运动功能的康复,改善患者的生活质量.
[关键词] 自我管理行为；脑卒中；康复效果
Effect of self management behior intervention on rehabilitation of patients with stroke
[Abstract] Objective To explore the effect of self-management behior intervention on the rehabilitation of patients with stroke. Methods 100 patients with stroke in our hospital were randomly divided into control group and intervention group, 50 cases in each group. Control group received routine admission education and rehabilitation guidance, at home on their own to carry out rehabilitation exercise, regular outpatient review, not timely follow-up; intervention group on the basis of the implementation of self-management behior intervention model of rehabilitation for 6 months. Fugl-Meyer motor function score (FMA) and WHO quality of life scale (WHOQOL-100) score were scored in all patients before and after intervention for 6 months, respectively. Results after 6 months of intervention, the FMA score and quality of life of the intervention group were higher than those of the control group, and the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion self management behior intervention can obviously improve the recovery of limb motor function and improve the quality of life of patients with stroke.
Self management behior; stroke; rehabilitation effect
脑卒中是一类常见的脑血管疾病,具有发病率高、病死率高、致残率高和复发率高的特点,严重威胁老年人的寿命和生活水平[1].研究显示,40%脑卒中患者留下轻度功能障碍,15%～30%患者留下重度残疾[2],43.2%的患者生活不能自理[3],严重影响其身心健康、生存质量,也给家庭和社会带来沉重的负担.在医护人员的保驾护航下让患者进行自我管理,将其疾病症状、健康功能等维持在一个满意的状态显得尤为重要[4].自我管理行为是国内外用于慢性病治疗的有效方式,既往研究表明,有效的自我管理行为可以提高脑卒中患者治疗的康复率和生存质量,是脑卒中治疗的新方向[5].本研究针对这一问题,通过对脑卒中患者实施自我管理行为干预,来探讨该模式对脑卒中患者康复效果的影响,现报道如下.
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年5月-2014年12月在我院就诊的100例脑卒中患者并随机等分为对照组和干预组,对照组中男30例,女20例；年龄45-72岁,平均(63.87&plun;6.43)岁；病程1-6个月,平均(3.37&plun;1.12)个月；文化程度小学以上；其中脑梗死37例,脑出血13例；左侧肢体瘫痪26例,右侧肢体瘫痪24例.干预组中男32例,女18例；年龄47-72岁,平均(64.25&plun;7.45)岁；病程1-6个月,平均(3.45&plun;1.02)个月；文化程度均为小学以上；脑梗死38例,脑出血12例；左侧肢体瘫痪23例,右侧肢体瘫痪27例,两组患者在年龄、性别、病情、病程等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性.
1.2纳入及排除标准
纳入标准：(1)符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[6],经颅脑CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血；(2)年龄45-75岁,病程1-6个月；(3)首发脑卒中,且存在肢体功能障碍；(4)有固定主要照顾者,能协助进行康复锻炼；(5)出院后返家,医院离家距离≤10km；(6)自愿参加并签署知情同意书.排除标准：(1)既往有肢体活动障碍；(2)严重认知障碍,神志不清,语言功能障碍；(3)四肢瘫痪；(4)既往有一过性脑缺血发作病史；(5)精神病史；(6)其他严重疾病,如恶性高血压、恶性肿瘤、严重心衰、呼吸系统疾病,肾功能衰竭等.
1.3 方法
1.3.1 对照组 患者接受常规入院宣教及出院康复指导.(1)出院前由责任护士对其进行评估及收集资料,建立电子健康档案,明确患者的基本特征,包括人口学特征和疾病基本特征.(2)出院后自行在家进行康复锻炼,定期门诊复查,不适时随诊.
1.3.2 干预组 患者在对照组康复护理的基础上,实施自我管理行为干预的康复模式6个月.由神经内科医师指导,康复科医师、护士长、责任护士各1人组成自我管理教育小组,共同对患者进行康复评定,制定个性化的康复训练计划、家庭访视流程及组织脑卒中患者病友活动.对比分析两组患者干预前后的运动功能和生活质量评分结果.
1.3.2.1 自我管理教育小组培训 小组成员必须充分了解患者对疾病的认知程度和对康复训练的态度,编制脑卒中康复护理手册及学习标准化使用,熟知康复训练计划的实施流程与指导语的一致性.小组至少每月2次例会,对患者自我管理状况进行评估,发现问题及时解决纠正.
1.3.2.2 家庭访视流程 以患者及家属为中心,根据脑卒中康复训练手册进行宣讲教育,指导患者开展康复训练,45min/次.查阅康复训练日记,评估患者的执行情况,根据完成情况及肢体运动功能的恢复情况调整康复训练重点.干预时间为6个月,第1个月每周访视1次,第2个月每2周访视1次,第3、4、5个月每月访视1次,第6个月终止家访,根据患者情况进行电话访视并评价,期间若病情变化,及时回访.
（1）宣讲教育：由神经内科医生指导,一对一宣教,发放自制的脑卒中康复护理手册,让患者了解脑卒中的高危因素、诱发因素、预防措施、康复训练内容、饮食原则、相关的不良生活习惯及自我检测项目等知识,使他们认识到在康复护理过程中,患者是康复训练的主要承担者,不能代替他们康复训练,也不能代替他们改变生活质量.
（2）康复训练日记：制定每周的康复训练目标,患者或家属每天记录在康复训练日记上,包括锻炼的项目、时间和频次,肌力和语言功能的恢复情况等.
（3）家庭支持：指导家属对患者的不良生活习惯进行监督,帮助患者养成良好的生活习惯,坚持进行康复训练,遵医嘱按时服药.鼓励患者的家人和朋友多给予患者关心和鼓励,以使患者得到更多的社会支持,增强患者重返正常社会生活的信心.
1.3.2.3 个性化的康复训练计划 根据每个患者的实际情况制定个性化的康复训练计划,确定不同时期的康复训练重点,帮助改造家庭安全设施和配套辅助设施,如台阶的改造、扶手设置、日常特殊用品的准备等.(1)对于不能自行翻身的患者,协助2h翻身、叩背1次,指导家属保持患者肢体良肢位及皮肤清洁,按摩拍打被动活动肢体及上肢关节的屈、伸、内旋、外展运动,2～3次/天,15～25min/次.(2)对于能自主翻身的患者,鼓励患者自主翻身,并指导患者床上坐位平衡、手指伸展,手臂上举、侧方负重练习、腕关节和踝关节的背伸、足趾伸展等训练.(3)对于能下床活动的患者,教会家属协助其进行床边坐位、床-轮椅转移、站立训练,提高正立位置的耐受性.针对患者存在的功能缺陷,及早使用下肢矫形器及四脚拐、“1”型拐或助行器等辅助用具开展步行训练.(4)对于能自己行走的患者,行单腿负重、上下楼梯、步态矫正、生活自理能力等训练；下肢功能恢复较好的病人可进行小距离跑步,上肢进行精细动作和手操练习,预防肩手综合征,一般2次/天,20～25min/次,训练时注意活动量应逐渐增加,不宜过度疲劳.指导患者学习大小便管理,掌握穿衣、洗脸、梳头等日常生活能力,逐步过渡到生活自理.(5)对于失语、构音障碍、言语失用、吞咽困难的患者,需进行语言康复训练.①口形及发音训练：指导患者通过口形及声音支配控制自己的唇舌发音,先进行单音单字训练,每次发音3次,如“K-K-K”；②发音肌肉训练：如舌头的运动训练,指导患者尽力将舌头向外伸出,然后作左右运动摆向口角和上、下唇,由慢到快,每次练习5～8min/次,3～4次/天；③口语训练：向患者提出简短的问题,让其在一定时间内回答问题.④理解、识别训练：鼓励患者看图画、绘本等,教其识字和唱歌；⑤体语训练：如教会患者口渴时用手指口、要大便时用手拍床等方法,以便家属得到信号即可给予针对性的及时帮助.
1.3.2.4 脑卒中患者病友活动：由康复科医生联合社区每月举行1次脑卒中患者自我管理健康教育讲座或病友联谊,45～60min/次,安排恢复效果较好的患者进行现身说法,树立脑卒中患者康复的信心,增强患者进行自我管理行为的依从性.活动具体时间地点和安排由自我管理教育小组上门或电话通知患者,以确保患者能按时参加.
1.4 评定标准
1.4.1 运动功能 采用Fugl-Meyer运动功能评分法(Fugl-Meyer Assesent,FMA)对患者的肢体运动功能进行评定,标准：＜50分为严重运动障碍；50-84分为明显运动障碍；85-95分为中度运动障碍；96-99分为轻度运动障碍；100分为正常运动功能[7].
1.4.2 生活质量 采用世界卫生组织生存质量测定量表(the World Health Organization Quality of Life,WHO-QOL-100)对患者的生活质量进行评价,包括躯体功能、生理功能、独立性、社会关系、环境、精神/宗教/信仰、生活质量总分7个因子,分数越高,生活质量越好[8].
1.5 统计学方处理 采用SPSS20.0统计软件对统计数据进行分析,计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析.检验水准α等于0.05.
2 结果
2.1 Fugl-Meyer运动功能评分（表1）
表1 两组干预前后FMA评分比较(n等于50,x&plun;s)
调整表格格式如下：
组别 例数
上肢
下肢
干预前 干预后
干预前
干预后
组别对照组干预组
前后前后
上肢21.76&plun;9.3423.09&plun;8.8921.18&plun;9.0839.12&plun;9.121)2)
下肢15.89&plun;6.6716.89&plun;5.6716.13&plun;5.1230.45&plun;2.341)2)
注：与本组干预前比较,1)P＜0.05；与对照组干预后比较,2)P＜0.05.
2.2 两组患者干预前后生活质量评分比较（表2）
表2 两组干预前后WHOQOL-100评分比较(n等于50,x&plun;s)
组别对照组干预组
干预前干预后干预前干预后
躯体功能28.09&plun;4.6529.11&plun;2.5628.89&plun;3.7643.01&plun;6.541)2)
心理功能51.23&plun;6.5252.03&plun;5.8751.43&plun;5.9468.95&plun;5.831)2)
社会关系27.52&plun;3.1828.75&plun;3.3827.23&plun;2.8538.98&plun;2.151)2)
独立性43.95&plun;5.7245.78&plun;5.0844.05&plun;4.9860.21&plun;6.511)2)
环境73.23&plun;9.6574.86&plun;9.2371.47&plun;6.8978.85&plun;3.891)2)
精神/宗教/信仰10.59&plun;2.6210.74&plun;2.2410.51&plun;2.1712.30&plun;2.951)2)
生活质量总分10.42&plun;2.6511.08&plun;8.9011.14&plun;1.9718.04&plun;2.851)2)
注：与本组干预前比较,1)P＜0.05；与对照组干预后比较,2)P＜0.05.
3 讨论
3.1 自我管理行为干预的意义 心脑血管疾病是世界上威胁人类生命健康的三大疾病之一,随着我国人口老龄化进程的发展,脑卒中的发病人数将会越来越多[9],约有90%脑卒中生存患者遗留有肢体偏瘫等肢体功能障碍[10].自我管理模式的目的在于通过自我管理行为的有效干预,使患者的健康状况和功能维持一个基本满意的水平,让患者过上更为独立、健康的生活[11].作为一种二级预防的形式,在国内外慢性病的预防、治疗和控制中得到了越来越广泛的应用,其作用也逐渐被验证[12].国内外研究[13-14]提示,患者自我管理行为能明显改善哮喘、高血压、糖尿病、关节炎等慢性病患者的生活质量,可减少慢阻肺、卒中、关节炎等慢性病的2年内的医院复诊率.脑卒中由于病程长,恢复过程缓慢,其康复治疗主要是在家庭中完成的,将自我管理行为干预延伸到居家康复全过程,形成了患者从医院到家庭的有评估、有计划、有追踪、有反馈的连续不间断的自我管理行为干预模式,以确保患者出院后康复护理的延续性、无缝隙连接,满足患者需求.因此,自我管理行为在脑卒中的二级预防中具有重要作用.
3.2 自我管理行为干预对脑卒中患者康复效果的影响 国内外相关文献[15-16]表明,科学、合理的康复干预治疗能显著提高患者肢体功能的恢复,提高患者生存质量.对照组接受常规入院宣教及出院康复指导,自行在家进行康复锻炼,缺乏规范、个性化的康复训练指导,因此,FMA评分和生活质量评分较低.干预组经过6个月的自我管理行为干预后,FMA评分和生活质量评分均明显提高,显著高于对照组.本研究实施自我管理行为干预的康复模式,根据每例脑卒中患者个性化特点,各有侧重地采用多种形式对患者进行系统、规范、反复的康复护理指导,分阶段对患者进行康复训练指导并联合家属督促患者,帮助患者掌握自我管理技能,充分调动患者康复训练的主观能动性,提高其自我管理能力和依从性.与李来有[17]的研究基本一致,提示自我管理模式能形成正确的行为方式,帮助患者更好的落实康复治疗计划,显著提高患者康复的信心,改善患者的健康状况.本研究不足之处在于,样本数量较小,未涉及患者复发率和复诊率的研究,希望在以后的研究中可以得到完善.
综上所述,自我管理行为干预能明显促进脑卒中患者肢体运动功能的康复,改善患者的生活质量,值得临床大力推广.
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