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关键词：肠造口,术前定位,护理,体会；
造口手术挽救或延长了患者的生命,因为造口没有括约肌的功能,无法控制大、小便的排出,影响了患者生活质量.开展造口术前定位不仅降低了并发症的发生,还去除了影响生活质量的不利因素,从而提高了生活质量.造口术前定位在国外已有50 多年的历史,每位造口患者都可以在术前选定好位置,其作用早已得到肯定,国内开展造口术前定位已有10 多年[1].国内各级医院开展造口术前定位,是基于伤口造口专科护士的培养及应用,使该技术逐步在临床得以推广和规范.
1.肠造口术前定位的意义
造口术前定位是预防造口并发症的重要环节,易于造口患者术后护理,降低术后造口及造口周围并发症,提高造口患者的生存质量.何秀珍等[2]将73 例肠造口患者进行分组对照,术中定位35 例为对照组,术前对照38 例为实验组,观察比较两组并发症及造口对生存质量影响情况.观察组患者皮肤平整,避开凹陷、骨突除、瘢痕、切口等,不同体位都能看清自己的造口,便于贴造口袋及自我护理,并且符合尊重患者知情同意原则,让患者有思想准备充分,护士及时干预进行宣教,提高患者对造口的认知,利于术后康复.研究中6 例对照组患者看不清造口,2 例无法系腰带,1 例造口距离骨突处太近且离切口太近,1 例造口离肋骨太近是脊柱畸形患者,3 例造口处于凹陷处,不能贴造口袋,6 例发生皮炎,由于造口位置不合理,给患者手术的康复、生活、造口护理带来极大的障碍,从而严重影响造口患者的情绪,进而造成患者自卑心理,存在严重自我形象紊乱问题,影响患者进一步回归社会、回归家庭.刘婷等[3]研究老年患者肠造口的术前定位与护理,结论得出术前造口定位使患者更容易接纳造口的存在,能够主动参与造口的护理,促进了护患关系,减少了造口患者并发症发生.赵辉[4]对肠造口术前定位进行临床研究,肠造口应与手术切口保持一定距离,避免污染切口,减少切口感染率.
2.腹膜外造口的应用
2.1 最早提出腹膜外结肠造口术并付诸于临床实践的是法国人Amussant,1839 年,他回顾文献并总结自己的经验认为,腹膜炎是结肠造口术后患者的主要死因,左腰部经腹膜外降结肠造口术可减少腹膜炎的发生[5].1958 年,Goligher[6]提出腹膜外造口这一术式,其敏锐的预感到,由于保持了造口位置腹膜的完整性,该术式可能会减少造口旁疝的发生率.1976 年,Goligher[7]回顾性研究证实了此前的假设,证实腹膜外结肠造口术的造口旁疝的发生率明显低于传统腹膜内结肠造口术.吴卉等研究腹膜外结肠造口术后造口旁疝病因的病例,提示经腹膜外结肠造口造口旁疝的发生率6.%,处于文献报道发病率区间的低位,与使用腹膜外造口术式有关.
2.2 李德川[8]等提出腹膜外隧道肠造口较传统法有明显有点：（1）不会因侧腹膜缝合闭合不善引起小肠内疝；（2）不易发生造口肠管回缩入腹腔引起腹膜炎；（3）不易发生造口肠管脱垂；（4）由于力学原理,不易发生造口旁疝；（5）手术操作简捷；笔者所在科室,近1-2 年来,术前造口位置多选择腹膜外造口术式,关于腹膜外造口患者术后造口旁疝的发生及其他造口及造口周围并发症的发生仍在密切追踪关注中.
3.造口术前定位的障碍及对策
3.1 造口术前定位的障碍
3.1.1 由于需要行造口手术的患者多数为结直肠肿瘤患者,出于对肿瘤患者的保护性医疗制度,由于术前家属思想顾虑,家属要求医护人员向患者隐瞒病情,没有完全将患者病情交代给患者,患者在不知情的情况下接受了手术,致使患者术后无奈地接受造口,是导致术前行造口定位的障碍因素之一.
3.1.2 部分医院医护人员专业知识缺乏,得不到手术医师的认可,也是造口术前定位的重要障碍.对术前定位的重要性缺乏深入理解,对定位的具体操作过程不能全面掌握,何秀珍[9]等调查发现医护对造口术前定位的知识缺乏,认知态度与认知水平低,影响造口术前定位的实施.
3.2 对策
3.2.1 深入开展造口管理培训,采用多形式的系统教育,尽量弥补在校教育的不足,从而全面提高外科专业医护人员的造口知识的掌握程度及临床实践能力.加大造口治疗师的培训力度,提高外科护理人员对造口知识的专业应用与实践,才可以得到手术医生的信任和认可,医师才会采用所定的造口位置.医护密切合作,不仅使患者从心理上更容易接纳造口的存在,主动参与造口护理,促进了护患关系、医护关系的良好发展.
4.造口治疗师的作用
造口术前定位是造口治疗师的工作职责之一[10],非常需要医生、患者的认可和支持.美国结直肠癌外科医生协会和创伤、造口、节制功能护理师协会,建议所有手术患者需在术前由有经验的、经过训练的临床医生,最好是国际造口治疗师对患者进行造口定位[11].一个理想的造口位置可以提高患者生活质量和帮助患者接受造口.一个不当的造口位置可以导致各种护理和并发症问题,对患者身体、心理、经济带来影响.如何提高造口术前定位率,做好造口护理需要造口治疗师不断的探索.
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