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血管外科论文参考文献：
文／杰然 编辑／兰莎 美编／席嘉宾
祖国医学事业发展日新月异,离不开医生的辛勤钻研和奉献.他们追求着自己的梦想,奉献着自己的青春,将毕生精力用于推动祖国医学的发展；他们是人民健康的保证,是学科发展的带头人,是祖国医学的脊梁；他们给患者带来生命的希望.他们始终奋斗在医疗前线,走在引领学科发展的征途上.
血管外科是外科学的一个分支学科,主要针对除脑血管、心脏血管以外的外周血管疾病的预防、诊断和治疗.近年来,血管疾病的发病率居高不下,每位患者在生命的过程中都会出现血管病变,由于血管类疾病的病情复杂,稍有不慎,就会造成误诊延误治疗,将会给患者及其家庭带来沉重的生活负担.在人们长期与血管外科疾病抗争的历程中,逐渐揭示了血管疾病的本质及其复杂性.血管疾病必须要以专业的态度去对待,才会获得理想的治疗效果.首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科主任张望德教授作为中国微循环学会周围血管疾病专业委员会副主任委员,专注于外科临床近30年.为此,今天我们特别邀请张望德教授,接受我们本期的访谈,与我们畅谈“血管外科范畴内疾病治疗的临床策略,以及如何引领提高血管外科诊疗水平”.
记者：张教授从事外科临床近30年,曾在德国、美国、意大利等地学习交流,国内十余省市数十家医院指导开展血管外科手术、会诊或讲学,那么请来简单谈一谈,我国“血管外科”学科的发展现状和常见的血管外科疾病都有哪些？以及针对血管外科疾病目前所采用的治疗方法有哪些？
张望德教授：中国血管外科起步于20世纪50年代,在过去的20年中发展尤为迅猛.1993年成立了中华医学会外科学分会血管外科学组,2013年成立了中国医师协会外科医师分会血管外科专业委员会,不断推动了本学科的向前发展.相对于其他学科,血管外科是一个年轻的学科,其发展现状和未来方向也成为了人们最为关心的焦点.
由于人体血管遍布全身,因此血管外科涵盖的范围很广.常见的血管外科疾病有：颈动脉狭窄及阻塞、胸或腹主动脉瘤、主动脉夹层、肾动脉狭窄、上下肢动脉血管狭窄或闭塞、髂股动脉硬化闭塞、静脉曲张或静脉栓塞、下肢深静脉血栓、布加综合症、Cockett综合征、静脉血栓后遗症、肠系膜血管病变、血管畸形等等.其治疗方法主要分为：药物治疗、物理治疗、手术治疗、介入治疗.
记者：据了解,在常见的血管外科疾病中,髂股动脉硬化闭塞症为多阶段型中临床常见的类型,与单一平面闭塞患者相比较,不仅年龄大,重症肢体缺血比例高,而且并发症多、进展快、预后差,为此是现在临床上治疗的难点.作为首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科主任,请您谈一下髂股动脉硬化闭塞症在临床规范治疗方面的策略及治疗上的进展？
张望德教授：脉硬化为多阶段型中临床常见的类型,综合你以上所提问,目前在临床治疗上存在着难点.大多数患者只行髂动脉重建就能明显改善症状,但超过1/3的患者需要同时行髂股动脉重建.泛大西洋协作组织( TASC) lI分级标准对髂股动脉硬化病变治疗方案的选择具有重要的指导意义.但是髂股动脉长段硬化闭塞的患者由于其病变的特殊性,各种治疗方式可比性不强,因此需要根据患者病情寻找最合适的治疗方案.
第一,动脉旁路转流术.动脉旁路转流术至今仍被公认为临床上治疗下肢动脉硬化闭塞的经典手术方法,尤其是对于那些需要搏动性血流直接供应缺血区域以阻止组织丧失的患者.聚四氟乙烯人造血管（e-PTFE）相对于自体大隐静脉倒置旁路转流术而言取材方便、致血栓形成发生率较低、手术上操作简便以及创伤较小等．在临床上被广泛应用.近年来肝素涂层的涤纶血管逐渐应用于临床,其远期通畅率明显优于e-PTFE人工血管的通畅率,有望成为未来人工移植物的发展方向.
1．解剖途径转流术
解剖途径术式主要是主一股（髂）动脉转流术,远期通畅率较高,但创伤较大,操作较复杂,手术风险大.自上世纪50年代,人工血管开始应用于主髂动脉重建,主一股动脉人工血管转流术成为治疗主一髂一股动脉闭塞的标准方法,适用于双侧髂动脉均闭塞或狭窄患者,其5～10年通畅率均为80%以上.髂（股）一股转流术适用于仅为单侧髂动脉闭塞,对侧髂、股动脉良好患者,其手术简单易行,是解剖外途径转流的首选术式.Mii等报道股一股旁路术的2、5、10年一期和二期通畅率分别为93%和97%、83%和92%、65%和63%.传统的联合旁路手术虽然通畅率高,但具有很高的并发症发生率和死亡率,尤其对于高龄或伴有严重心脑血管疾病的高危患者,手术危险性很大；手术操作复杂、手术时间长和失血等因素是其高并发症发生和死亡的主要原因.
2．解剖外途径转流术
解剖外途径术式主要包括腋一股或髂（股）一股动脉流转术,这类术式远期通畅率相对较低,但具有创伤小、安全易行的优势,适合高危老年患者.腋一股动脉人工血管转流远期通畅率较低,适用于严重缺血但又要求股动脉改善血运,且身体一般状况不适合开腹,无法接受治疗的高危患者.Martin和Katz报道腋一股旁路术1、5年通畅率分别达86%和63%.
近年来兴起两种非传统解剖外途径旁路手术,即健侧髂外一患侧胭动脉交叉转流术、健侧股一患侧股深动脉交叉转流术来治疗髂股动脉长段硬化闭塞症.国内马杰等报道两组术后1年与5年一、二期累积通畅率分别为87.8%和68.4%和88.3%和57.4%,术后5年保肢率分别为76.7%和71.3%.5年通畅率与国外相关文献报道无明显差异.
一般来说,血管移植通畅率的主要影响因素是患者术前病变情况（流入道和流出道的状况）、手术医师的技术操作、围手术期及术后长期规范的抗凝祛聚治疗、并发症的控制及治疗（如糖尿病、高脂血症）等.
第二,血管腔内介入技术.血管腔内治疗是指经从体表不同区域穿刺通过血管路径,到达狭窄的动脉段置入扩张式球囊,也可用腔内激光术或斑块旋切设备扩张血管管腔获得再通后,再酌情放置各型血管腔内支架,以提高疗效的微创手术.
1．腔内治疗
近年来随着介入技术和材料的不断改进,血管腔内治疗技术在临床上已有超越传统手术的趋势,并且由于其具有安全、有效、微创优势,在临床上已经越来越多地被作为髂动脉狭窄闭塞的首选治疗措施.有文献报道球囊导管成形术联合支架植入术的即时成功率在髂动脉为90%～96%,股胭动脉为80%～92%,术后2年髂动脉的通畅率为87%,而股胭动脉仅为50%～84%.国外一单中心1712例回顾性研究表明：支架治疗髂动脉病变5、1 0年通畅率72.7%与69.3%：TASCII C／D疾病1 0年通畅率为62.8%; TASC lI A/B级病变约为69.6%.许多文献表明支架类型,无论是球囊扩张式支架与自膨式支架不影响结果.国内外多个中心临床试验已证明,经皮球囊扩张成形术,辅以支架置入术植入治疗髂动脉病变具有较高的成功率和较好的中远期疗效.
长支架的出现,使得髂股动脉长段阻塞,尤其是长段闭塞的介入处理成为可能,并较大幅度地降低了费用.长球囊和长支架的联合应用,提高了髂股动脉长段闭塞的介入治疗效率,其临床疗效亦有望得到改善.腔内治疗的当前技术进展扩大了介入治疗在股浅动脉与胭动脉的应用范围.然而,目前包括球囊成形术、内膜下血管成形术( SIA)和镍支架等腔内治疗在TASCII股胭动脉C/D病变中指南仍不推荐.但微创手术已经用得越来越多了,许多中心已将其作为主要的治疗方案.Shah等对63例长段股浅动脉闭塞患者行全金属支架平均6个月的通畅率为55%.近年来,药物洗脱技术如覆盖紫杉醇的球囊与支架展现了前景.Zeller等对228例患者行药物洗脱球囊与药物洗脱支架的回顾性比较研究,1年通畅率为76.1%和69.6%,显示药物洗脱球囊与支架在治疗长段闭塞病变与外科手术金标准一致.长期通畅率国内国外均未见文献报道.新型VIABAHN覆膜支架具有好的柔顺性及径向支撑力,可用于关节部位血管闭塞的治疗,弥补了传统支架介入手术因胯关节支架易断裂的不足.VIABAHN覆膜支架较裸支架相比可防止或延缓内膜增生从而提高通畅时间,但对于流入道因可能会阻挡股深动脉供血,故应慎重使用.研究显示,对于严重肢体缺血患者,无论行腔内治疗还是开放性旁路手术后保肢率差异无统计学意义.
据此,髂动脉和股动脉病变联合腔内治疗理论上能取得满意的效果.对于严重下肢缺血的髂股长段硬化闭塞性病变来说腔内治疗是一种安全、可靠、有效的微创治疗方式.
髂股动脉闭塞性病变介入开通治疗短期疗效一定程度上可与动脉搭桥手术相媲美,而且有方便易行、低创伤、低并发症发生率与死亡率的优点,尤其适合老年或难以耐受传统手术的高危患者.不足之处在于术后再狭窄与需要多次干预的可能,费用高,术后需要长期抗凝祛聚药物治疗,患者依从性对结果影响较大,其中、远期疗效有待进一步观察等.
2．介入溶栓治疗
对于急性和亚急性（如病程小于8周）的长段闭塞病变,其内有血栓成分,可使用溶栓治疗.1 974年Dotter等首先采用经动脉导管灌注尿激酶溶栓取得了满意的临床效果,溶栓导管动脉内接触性溶栓是将导管的侧孔段埋于血栓内,使全部溶栓药均匀地从侧缝溢出,从而保证有足够浓度的溶栓药物与血栓充分接触,最大效能发挥溶栓作用,其效果明显优于传统溶栓方法,能使原本TASC lI的D级病变转化为A/B级病变,暴露动脉真正狭窄范围,减少支架释放数目和长度,节约医疗的1／10～1/100).文献报道溶栓再通率73.6%～87.0%,溶栓越早效果越好.有研究发现长期小剂量应用尿激酶对慢性动脉硬化闭塞有明显改善作用.介入溶栓疗法具有诊断准确、靶向治疗、治疗彻底、住院时间短、保肢率及存活率高等优点.
经股动脉入路是介入治疗的常规途径,但存在以下问题：(1)双侧髂股动脉病变时无法穿刺；(2)持续溶栓需长期制动时患者常难以坚持；(3)股动脉穿刺并发症如局部出血、血肿形成、难以止血的问题等.
第三,复合手术治疗.近年来复合手术在治疗下肢闭塞性动脉硬化症疾病中得到较广泛的应用,一般用于如髂动脉合并股胭动脉病变、股动脉合并膝下动脉病变等多节段、多平面的动脉闭塞疾病.与单纯的动脉旁路转流手术相比,明显减少和降低了麻醉和手术创伤,增加了手术的成功率,尤其适合于高龄、全身状况较差、下肢多平面动脉病变的患者.
累及股总动脉病变不适合腔内治疗,因为其病变经常涉及股动脉分叉处,此外病变位置也导致同侧难以穿刺以及放置支架.和股总动脉一样,股深动脉一般也不宜行腔内治疗,因为其狭窄一般位于入口,或为累及二级或分支血管的弥漫性病变.根据TASC lI分级,股总和股深动脉病变常分级为C/D及病变.所以对于低风险的C/D级病变的治疗,手术是更佳的选择.
1．髂动脉支架联合股（腘）转流
国内外学者将髂动脉腔内治疗与腹股沟以下旁路相结合治疗多节段性病变并取得了较好的疗效,成功率97%～100%.在国外,腔内治疗联合外科手术的方法已应用于临床.Siskin等报道髂动脉支架联合股胭动旁路4年累计二次通畅率67.9%,Timaran等报道髂动脉腔内治疗联合旁路术5年二次通畅率42%,保肢率88%.长期通畅率则国内未见报道.与传统腹主一髂一股动脉系列旁路术相比,近端主髂动脉腔内成形联合远端股动脉旁路术治疗多节段动脉硬化闭塞症手术创伤小,麻醉风险与并发症发生率、病死率低；而且术中髂动脉腔内成形和股-腘（股）动脉重建可同时进行,不但解决流入道和流出道病变,提高治疗效果和缩短患者住院时间,而且可以避免经皮股动脉穿刺和血管腔内成形的各种并发症.
2．髂动脉支架联合内膜剥脱术
动脉内膜剥脱术治疗适用于局限性(< 10cm)下肢动脉钙化与远侧流出道良好的慢性股总动脉病变.股总动脉内膜剥脱术既能改善主髂动脉重建的流出道,也能改善需要下肢搭桥患者的流入道,血管外科医生主要对主髂动脉,股总、股深动脉运用这种手术.对主一骼动脉型闭塞,中远期通畅率较高,5年通畅率为85%～95%,10年通畅率为72%～90%;股动脉内膜剥脱术的3年及7年通畅率分别为66%和57%.有文献表明,股总动脉内膜剥脱术对于任何TASC II分级的跛行、TASCIIA-CRC（Rutherford分级）4/5期病变都是有效、安全、持久的治疗方法；对于伴有小量组织缺损(RC5)的TASCII D或大量组织缺损(RC6)的患者加施搭桥手术可明显提高保肢率,减少再干预率.随着血管旁路和血管腔内介入技术的开展,该术式有逐渐被取代的趋势；但由于其具有操作简便、创伤小、手术时间短及宜于再次干预手术等优点,仍可应用于许多下肢动脉闭塞的病例或作为其他治疗方法的辅助术式.一些文献报道表明：腔内治疗联合股总动脉内膜剥脱术治疗可用于治疗多阶段动脉病变.Nelson等报道髂外动脉支架结合股总动脉内膜剥脱术的早期结果,1年一期通畅率和辅助一期通畅率为84%和97%.Controneo等报道复合手术治疗2年一期和辅助一期通畅率79%和86%.这种手术最大的技术优势在于减少手术暴露程度从而降低并发症发生率和致死率.
3．髂动脉支架联合股深动脉成形术
对于流出道较差或没有良好流出道可供选择的髂股动脉病变,股深动脉成形术有助于改善患肢血供,从而对减轻肢体缺血症状、降低截肢平面具有重要作用.有研究证明,当髂、股动脉闭塞时,股深动脉很少发生闭塞性病变,加上股深动脉有丰富的肌肉内侧支,与股浅动脉和动脉远侧段有广泛的侧支循环,恢复股深动脉供血可通过侧支提高肢体远端血流灌注压力.联合远端血运重建与髂动脉腔内支架两种方法较单纯支架治疗下肢多节段动脉闭塞症有更高的通畅率及保肢率.
复合手术治疗的局限性是尽管其中短期效果尚可,但是长期结果（5年以上）仍然不知,可能无法与搭桥手术相媲美.因此,当前对于相对健康、年轻的多阶段闭塞患者实行开放搭桥手术是明智的.
复合手术在髂股动脉病变的治疗方面,显示出良好的前景,对髂股动脉长段病变的患者来说,在完成简单易行、微创的髂动脉血管内介入成形术或支架植入术后,施行创伤较小的股动脉内膜剥脱术、股-股或股腘旁路术,可使患者避免剖腹之苦,其复合手术后的长期通畅率亦有望达到一个较理想的水平.这种方法可能成为今后治疗多节段多平面下肢动脉闭塞症的主要方法之一.
记者：除了以上这些治疗方法,是否还有其他的治疗方法？
张望德教授：Chaler Rob在1 963年第一次描述腹膜后切口实行主双股动脉搭桥.但是因为暴露主动脉困难,临床上并不常用.1 997年Yver-Marie Dion实行了世界上第一台经腹膜入路的腹腔镜下手术.从那时起,腹腔镜就被认为是一种治疗主髂动脉病变的微创治疗.随着腹腔镜技术在各个领域的普及,其在血管疾病中的应用也受到了血管外科医师的关注.腹腔镜下腹主动脉修复重建不仅可以治疗腹主动脉闭塞性疾病,也可以应用于腹主动脉瘤的修复,以及动脉瘤腔内修复后内漏的处理.腹腔镜下行血管旁路术既克服了创伤大、并发症多等缺点,又具有术后恢复快的优点.Segers等实行1 2例血管腔后腹腔镜技( EVREST)手术,术后30d致死率是0%,9月随访期间内全部通畅.EVREST手术使得腹腔镜主动脉外科手术简单,因其不需要缝合或夹闭主动脉,所以该技术是安全和可行的.它提供了腹腔镜手术和腔内手术的优点,尤其是在具有挑战性的主动脉腹腔镜手术中.但是对于双侧和广泛性主髂动脉病变,仍推荐手术重建.国内腹腔镜下主双髂股动脉重建术目前一般选择肾前入路.谷涌泉等人行腹腔镜下髂一股动脉人工血管旁路术一例成功.
1987年Kensey等首次用Silver Hawk斑块切除技术治疗下肢血管病变,目前其主要应用于骼动脉、股浅动脉及腘动脉的病变,尤其适用于近关节病变及分叉病变.经皮腔内斑块旋切术主要通过移走阻塞位置斑块、减少对血管高扩张压引起的炎性反应从而降低支架内再狭窄的发生.有报道称膝下动脉1年内的初次和再次通畅率分别为67%和91%,2年内的初次再次通畅率分别为60%和80%.Silver Hawk斑块切除技术与其他腔内技术一样具有创伤小的优点,而且可以降低支架使用率.但目前仍缺乏与支架植入的随机对照研究.
总之,介入或者复合手术治疗已经成为治疗髂股动脉长段闭塞的主要方法之一.上述的研究结果表明腔内治疗或复合手术治疗短期可以获得与外科旁路移植术相似的临床结果,且拥有创伤小、低并发症发生率,低死亡率等优势.但是还需要进一步的观察.应针对每位患者的治疗设计个体化、合理化的方案,达到更好的治疗效果,使患者受益最大化.
记者：下肢动脉硬化闭塞症也是血管外科最为常见的疾病,请问,下肢动脉闭塞症是什么原因所导致的？它与动脉粥样硬化有什么联系？为什么会患下肢动脉硬化闭塞症？
张望德教授：下肢动脉闭塞和下肢动脉硬化闭塞症是两个不同的概念,下肢动脉硬化闭塞症主要是动脉粥样硬化引起的,而下肢动脉硬化闭塞有可能是脉管炎、外伤等原因引起的血管闭塞.一般来说,下肢动脉硬化闭塞症和年龄有关,30多岁的年轻人一般不会患病.然而,有些年轻人不注意饮食和生活方式,也会出现血管闭塞,但这仅仅是下肢动脉闭塞,有多种原因,大多不是下肢动脉硬化闭塞症.
记者：请问张教授,哪些人容易患下肢动脉硬化闭塞症？
张望德教授：下肢动脉硬化闭塞症与脑梗、心梗类似,都属于动脉粥样硬化疾病,会累及全身器官.大概15%～30%的动脉硬化疾病患者可能同时伴有其他的心脑血管疾病.有些做了心脏支架或者颈动脉支架的人,往往不久就可能由于下肢动脉硬化闭塞症,在下肢动脉安装支架,或做下肢动脉的搭桥手术.总的来说, “三高”人群比较容易出现下肢动脉硬化闭塞症.
记者：糖尿病患者得了下肢动脉闭塞症,是否更容易出现糖尿病足？
张望德教授：糖尿病患者往往会继发一些小血管的病变,比如糖尿病足.其实糖尿病足的发生包括3方面的因素：神经病变、感染和缺血.糖尿病患者得了下肢动脉硬化闭塞症,症状会比一般人更严重,下肢缺血的程度加剧；还容易危及下肢的神经,引起神经病变；神经病变会导致患者下肢感觉异常,使得下肢容易出现外伤、烫伤,受伤后由于供血不足,伤口难以愈合,发生感染的机会大大增加,因此更容易出现糖尿病足.
记者：那么,哪些原因会诱发下肢动脉硬化闭塞症？
张望德教授：诱发下肢动脉硬化闭塞症的因素有很多,比如寒冷刺激,腿脚不注意保暖,导致本来就堵塞的血管收缩更厉害,就会诱发该病,甚至症状加重.有的人喜欢泡脚,甚至用足浴盆泡脚,这对于一般人并无大碍,但是有糖尿病的人、腿脚感觉异常,以及可能有下肢动脉硬化闭塞症的人,最好不要长时间泡脚,且泡脚时水温不要太高,否则容易诱发该病,加重症状.
记者：腿脚发凉、发麻是什么原因？下肢动脉硬化闭塞症患者的皮肤会有什么变化？
张望德教授：一般人的下肢供血充足,皮肤也是温热的.而下肢动脉硬化闭塞症的患者由于下肢供血不足,无法为腿脚提供足够的能量,皮肤温度下降,下肢的神经也得不到足够的血氧,从而出现腿脚发凉、发麻的感觉.有的患者还会由于供血不足,使得下肢的毛发减少、皮肤发白,不够红润.
患者感觉自己的腿脚发凉、发麻时,往往会泡脚.但是泡脚的时候,高温加速血液循环,使得腿脚的皮肤需要更多的热量,导致本来供血不足的情况更为严重.而且下肢的神经得不到较好的供血供氧,会出现感觉异常,对冷热感觉无法明确识别,总觉得水不够热.泡脚时明明已经很热的水,却还是觉得不够热,这就容易导致烫伤.皮肤烫伤破溃后,加上下肢的血液循环本来就不好,恢复起来就更慢了.而且,严重的时候下肢还会出现缺血坏死,脚趾缺血就会发黑、坏疽,容易受到感染.
很多人不太认识下肢动脉硬化闭塞症,由于症状很类似,往往容易把它当做脉管炎.
记者：下肢静脉曲张是血管外科的一种常见的多发病,严重者容易发生肺栓塞更会危及生命.作为首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科主任,请您为我们介绍一下,静脉曲张的预防与诊疗.
张望德教授：下肢静脉曲张是常见病、多发病,许多患者因自觉无明显不适或害怕手术治疗而拒绝手术.下肢静脉曲张发生原因与静脉血管薄弱、静脉瓣（静脉血管内的单向阀门结构）及下肢静脉承受持久压力有关,和遗传因素也有关系.当腹内压力升高时,如长期站立、重体力劳动、妊娠等会造成下肢静脉血管血柱压力冲击,造成静脉血管蜿蜒迂曲.一般小腿比大腿部明显.
下肢静脉曲张可以造成小腿溃疡湿疹,造成“老烂腿”不易愈合,曲张静脉也可破裂导致出血,还有些患者会发生血栓性静脉炎.
下肢静脉曲张引起的血栓性静脉炎与曲张静脉内血液流速慢、血管壁的损伤、因血液淤滞,加上局部皮肤营养不良,屏障作用减弱,易致细菌侵入,或因局部外伤而引起曲张静脉出现炎症反应.超声检查可发现静脉血管腔内充满血栓,局部皮肤可见红肿腿疼,可触及较硬包块.血栓性静脉炎不仅仅是造成痛苦和活动不便,在一定情况下还会造成危险危及生命,浅静脉血栓不像深静脉血栓那样易于脱落导致肺栓塞,但是仍然有这样的危险.血栓性静脉炎可因血栓继续蔓延致深静脉形成肺栓塞,也可以是浅静脉血栓游离脱落到肺动脉形成肺栓塞.
下肢静脉曲张引起的血栓性静脉炎患者在药物治疗炎症消退后积极手术治疗,切除曲张静脉,避免炎症复发形成新的血栓.静脉曲张不可久养,按摩等办法不但不能治愈静脉曲张,更可能导致形成血栓,严重者发生肺栓塞会危及生命.
记者：据了解,您曾诊治过一例年纪70岁的平肾腹主动脉闭塞患者,作为一位血管外科医生、专家、学科带头人,请您具体谈一谈对这位患者的诊治体会？
张望德教授：我们曾经治疗的这位患者为男性,70岁,主诉“双下肢间歇性跛行半年”入院.入院查体：双侧股动脉胭动脉足背胫后动脉搏动（一）,双侧桡动脉搏动( ++).下肢动脉CTA提示：平肾腹主动脉及双侧髂总动脉髂外动脉全程闭塞,双侧AB10.40.患者入院前一直在骨科以“腰椎间盘突出”进行药物治疗,无明显效果,后于我科就诊明确诊断后入院.
对于这位患者我们所采取了以下治疗方案：
第一,首先取左侧肱动脉入路,留置6F长鞘(90cm,COOK,美国)至闭塞近端主动脉.以0.035’超滑导丝配合多功能导管顺行开通腹主动脉及左侧髂动脉闭塞段,导丝导管通过闭塞段后造影明确导管位于左侧股动脉真腔内,顺导丝置入30cm长Unifuse溶栓导管,回病房后给予尿激酶75万u/d持续溶栓,同时给予低分子肝素0.6ml iH Q12h.
第二,3天后再次造影见腹主动脉及左侧髂动脉已大部分开通,残余左侧髂总动脉局部重度狭窄,右侧髂动脉完全不显影,以0.035’超滑导丝配合多功能导管反复尝试均未能成功通过右髂动脉,决定性左侧髂动脉支架植入术,以6mm x60mm球囊预扩张后,植入1枚8mm x40mm的Luminnex自膨式支架（Bard公司）.
第三,择期行股一股动脉人工血管转流术,术后复查下肢动脉多普勒示：双侧ABI均提高到0.70.
平肾腹主动脉闭塞的经典治疗方案为腹主动脉——双侧髂（股）动脉搭桥手术治疗,随着临床经验积累、技术进步及器材革新,其治疗方式在不断演变.腔内治疗具有创伤小、方法多样、安全有效及再次干预治疗的通畅率不亚于开放手术等特点,现已认为是平肾腹主动脉闭塞性疾病首选治疗方法.
平肾腹主动脉闭塞多由双侧髂动脉闭塞发展而来,主动脉近端多数为陈旧性继发血栓,因此我们建议采取置管溶栓结合腔内微创支架植入的方法,优点在于置管溶栓可有效减少,甚至去除动脉腔内血栓容积,邻近肾动脉的主动脉闭塞段可能消失,降低了支架放置水平,减少了支架影响肾动脉的可能,进而提高支架植入术后通畅率,降低内脏动脉及下肢远端栓塞发生率.
通过溶栓治疗降低动脉腔内血栓容积后,裸支架或者覆膜支架对吻重建是一种较为理想的方法,但本病例中右侧髂动脉始终无法开通,无法进行对吻重建,这种情况下,开通一侧髂动脉,二期行股-股动脉人工血管转流术就是一个较为合理的方法.虽然随着介入技术的不断进步和发展,大部分血管外科疾病都可以通过介入腔内的方法来解决,但作为一个血管外科医生,始终不要忘记手术仍然是我们手中的一个重要武器,在一些介入腔内无法完全解决问题的病例中,手术依然是一个行之有效的重要方法.本病例将介入腔内和手术治疗有机结合在一起,免除了患者行腹主动脉——双侧髂（股）动脉搭桥这样一个大手术,患者愈合良好,值得我们学习和思考.
记者：首都医科大学北京朝阳医院血管外科在您的带领下,是国家卫计委外周血管介入诊疗培训基地,近年来年平均收治病人超1000多例.作为科室主任、带头人,最后请您介绍一下本科室近年来在学科研究和建设上所取得的成绩？再结合您丰富的管理经验和体会,畅谈一下对科室团队未来的发展设想和期冀？
张望德教授：在北京朝阳医院血管外科近年来快速发展过程中,凝练形成了“善良、正直、踏实、快乐”科室文化,坚持“固基础、转结构、重微创、强学科”的发展思路和“以人为本,质量第一”的原则发展学科.北京朝阳医院血管外科近年来取得了长足的进步,我们作为主编单位近年来出版了多部专著,王克勤等主编《血液透析通路的建立及维护》、宋盛晗等主编《血管外科围手术期处理》、原标等主编《全身动脉粥样硬化性疾病多学科诊治》、张望德等主编《血管手术疑难病例解析》、李春民等主编《主髂动脉外科学》；在有限的24张床位基础上,我们狠抓微创,发挥潜能,加快周转,我科手术量（含介入手术）近3年年均超过1 000余台次,Ⅲ、IV级手术占比超80%,为大量患者解除病痛,带来较大的社会效益.我们在主髂动脉闭塞性疾病的介入（溶栓治疗）、下肢动脉闭塞性疾病的介入（吸栓）治疗、复杂主动脉（夹层）瘤等方面也开展了开窗等新技术,以及新型支架产品、药物球囊产品、新型滤器产品等介入器材在科室得到及时应用,技术成功率越来越高,介入治疗病例明显增长.科室的进步与科主任的管理和团队的努力是分不开的,我本人于201 5年获评为朝阳医院优秀科室管理者.
今后几年将是我科发展,新的机遇期,北京朝阳医院将在离现院址以东15KM,位于北京东部朝阳区长营地区建设拥有1 000张床位的新院区.临床工作中,我们将继续保持“微创旋切治疗静脉曲张”领先优势,并在治疗主动脉（夹层）瘤方面紧盯先进技术,在治疗下肢动脉硬化闭塞症和下肢静脉阻塞性疾病方面充分利用现有科技和理论的新发展,及时采用新方法、新技术,继续突出微创介入治疗特色.科研工作上,我们要依托中国微循环学会周围血管疾病专委会和亚太血管学术联盟这两个平台,利用学会资源,在学会各位专家的指导与支持下,申请联合课题和国际合作课题,提升我院血管外科的学科水平.20 1 7年,我们还将承办“亚太血管学术联盟首届年会暨201 7年微循环血管医学（朝阳）论坛”,届时,来自亚太地区的多国嘉宾齐聚北京共同交流国际血管外科发展的新进展,进一步加深与各国血管外科专家的友谊、促进我国血管外科的向前发展.
（本次采访感谢365医学通讯社的大力支持！）
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